大仰堂经方学习笔记20,80岁高龄中风后痴呆患者感冒诱发急症辨治实录

2025.11.28日上午，婆婆才打电话告知公公感冒加重，除了喝水已2天没吃东西，不停呕吐、尿失禁，婆婆不会把脉，舌照也是视频截图（老人不会操作手机，截图非常模糊），因已经历过公公3年内中风2次，我深知病情的严重性和后果（不马上截断病程，可能马上面临第3次中风、脑梗），速求助于大仰堂老师【自己第一反应脑子里出现的是太阴病提纲，被白腻舌苔和腹痛腹胀、呕吐、少阴阳虚水泛尿失禁等现象迷惑，在知道风寒感冒的情况下，附子理中丸和真武汤等思路先入为主跳出脑海，与老师沟通后，被告知：“先通后补”！如果教条主义对条文对提纲辩证或大柴胡汤临证经验不够，极易误判，第一集咱家老头子可能就被俺治废了😇】，老师的超前预判和出神入化的组方思路让人叹为观止！！在老师的指导下有幸亲历了大柴胡汤的辩证和灵活运用。老头2025.11.28日从躺床上不能说话、吃不下东西、奄奄一息，到1个半月后能干一大碗粉和上桌大吃大喝、到处走动晒太阳，还有2026.1.18日家人告知，老头子居然可以自己洗澡了，还想开口说话（虽然口齿不清），整个奇妙的过程记录如下：

一、医案基本信息

【主诉】2025年11月28日，80岁男性患者，因感冒后出现腹胀腹痛、呕吐剧烈、尿失禁、二日未大便、无法进食，病情危急。
【现病史】
· 11月27日： 感冒加重，家属自行给服用四季感冒片、小柴胡颗粒。出现尿失禁（半日尿湿四条裤子）。诊所上门看诊后未敢开药，仅予开塞露2支，通便效果不显。
· 11月28日： 病情急剧恶化。症见：剧烈呕吐（房间呕出数滩）、腹胀腹痛、气胀、完全无法进食、卧床不起。尿失禁，流口水、流清涕，口渴喜热饮，有白痰。使用开塞露后仅得少许大便。舌苔白腻为主，中间微黄不显，舌两边微红。

【既往史】 三年内中风2次，脑动脉硬化，遗留老年痴呆（口齿不清、行走不便，需要拐杖，经常摔倒、流涎）、糖尿病（药物控制后血糖正常）。无高血压、高血脂。

★【治疗经过简述】整个治疗历时约一月，共五诊，从危急重症至完全康复（从2天不能进食，到可以干一大碗粉大口吃饭菜，吃若干零食，1个半月后居然自己可以洗澡，而且想开口说话了），用药思路随证转变，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的经方精髓，其中大柴胡汤法简直妙不可言！！！

二、治疗框架与核心思路提纲

三、六经八纲辨证深度分析

1. 疾病传变与总体病性

· 病位： 初起在太阳（感冒流涕），迅即传入少阳（枢机不利，寒热往来之象未显但呕不止、胸胁苦满之“心下急”已具），并深陷阳明（化热成实）。后期涉及太阴（脾虚不运）。
· 病性： 本虚标实，寒热错杂。患者高龄，中风痴呆病史，脾肾阳气本虚（本虚）；此次因外感引动，形成剧烈的少阳郁热、阳明腑实（标实）。苔白腻、喜热饮、尿清长为阴证、寒象；但舌边微红（舌象不明显，需结合医家丰富的临床辩证功底）、口渴、便秘/旁流为阳证、热象。治疗全程围绕处理“标实”之热结与兼顾“本虚”之体弱展开。

2. 首诊关键：太阴病与阳明病（大柴胡汤证）的惊险鉴别？

此为本案辨证最精妙、最富教学意义之处。
⑴【疑似太阴病】的迷惑证象：
  · 伤寒论【273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕：患者腹胀腹痛、呕吐剧烈、不能进食，舌苔白腻，喜热饮，且有下利。这几乎与《伤寒论》273条太阴病提纲证完全吻合。
  · 苔白腻，喜热饮：亦符合太阴寒湿内盛之象。
  · 尿失禁：可解释为脾肾阳虚，膀胱失约。
  · 若按此辨证，则当用附子理中丸或理中汤温中散寒。其后果可能是：温补之药与体内郁结之热邪“火上加薪”，使热邪更被郁遏，无法外透，可能导致热邪内陷心包、扰动神明，诱发神昏、谵语，甚至再次中风，酿成危候。此即“误补益疾”。

⑵【真实阳明病（大柴胡汤证）】的隐藏证据与预判：
  · 呕不止：较之小柴胡汤的“喜呕”更为剧烈、频繁，提示胃气壅滞上逆的程度更重，是“心下急”的反映。
  · 便秘（二日未大便）与“热结旁流”：虽用开塞露后下利，但量少，且前期有明确便秘。此“下利”非太阴虚寒之清稀自利，实为阳明腑实壅塞太甚，致燥屎内结，粪水从旁渗下的“热结旁流”（尿失禁、流口水、鼻涕在此案也是旁流的体现）。其关键在“结”（便秘）而非“利”（下利）。
  · 渴欲饮水：提示内热伤津，阳明热象已起。
  · 舌象真机：虽苔白腻，但舌两边微红，此是肝胆郁热之证。苔腻可因气机壅滞、湿浊不化所致，非独主寒。此案穿透苔象，直取舌质本质【★老师指导：先定位，再定性，只看舌象，很容易被表象蒙蔽，要精确辩证，所有证状须一一印证，不能猜，每一味药都是有依据的。若不快速解除阳明，消耗就会很大，第一时间去热保津就是黄金救援。先通后补，保津回阳，胃气自复】。
  · 体质背景：“脑梗、老年痴呆”患者，气机多郁滞，痰瘀热易结，此为郁热体质的内在基础。
  · 综合判断：此案抓住“呕不止”、“便秘”、“渴”、“舌边微红”及郁热体质，预判其病机为少阳枢机不利，郁热内传阳明，与宿滞搏结，形成“热结旁流”。故在上午苔尚白腻时，即果断投以大柴胡汤，体现“上工治未病”之先见。当晚服药前即见舌苔转黄腻、口渴更甚，完全验证了预判。——少阳郁热急速内传阳明，化燥成实。此即《伤寒论》103条：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”，为少阳阳明合病之大柴胡汤证。

四、分诊处方解析与临证启示

★首诊用药反馈：

11.28晚上吃第一剂的1/2

11.29，早上大便，早上能吃一点面条。不呕不腹痛腹胀了，还有白痰，咳嗽胸口痛（胃有热灼烧，上扰胸腔致咳嗽胸痛）

11.30，吃完2剂，不咳嗽不胸口痛，不尿失禁了，没有食欲，感觉吞咽困难

1、首诊：小柴胡+四逆散（去人参、炙甘草，重用柴胡、半夏，轻用大黄疏通，干姜、红枣反佐、保津扶正）化裁——这不是“大柴胡汤”，而是“大柴胡法”！！

· 处方：柴胡25g，黄芩8g，白芍9g，姜半夏15g，炒枳壳8g，陈皮10g，干姜3g，生姜3片，红枣3粒，生大黄2g（后下）。3剂，日1剂。
· 分析：
  ⑴ 重用柴胡、半夏（结构是小柴胡汤+四逆散，用大柴胡法组方，柴胡、半夏必须重用，否则非大柴胡汤）：柴胡疏解少阳郁热，半夏降逆止呕，量大力专，以速开郁结，此为取效关键。“见大柴胡证，柴胡和半夏的量要用足”（考虑到老人体虚，原方基础上均已减量，但量必须构成大柴胡汤才能立竿见影）。

  ⑵ 轻用大黄（大黄与大枣配对，大黄2-4克，则大枣3-8枚，峻药缓攻，固护胃气，调和营卫）：仅用2克（最高明之处），大黄在此方的角色，不是主将，而是信使与清道夫。

   · 目的不是“攻下燥屎”，而是“通因通用”与“泻热导滞”。患者有“热结旁流”，说明腑中有郁热与积滞。用极小剂量的大黄（2g起步），其意不在猛攻（患者年老体虚，不耐峻下），而在：
     · 引导郁热下行：给柴胡、黄芩清解之热邪一个明确的出口。
     · 激活肠道气机：与枳壳相配，轻微通导，破除壅滞，恢复肠腑“传化”之职。
     · 泻热存阴：微量即可泻阳明余热，防止热邪进一步灼伤津液。
   · 剂量随证微调：从2g到4g，是根据腑气不通的程度（二诊到三诊时便秘复现，持续便秘5天）和药材质量（首诊自配药，第一剂吃1/2即大便，二到三诊家人在乡下诊所买的药，持续5天未大便，疑似柴胡/大黄药效不足）进行的精准微调，而非盲目加大。这体现了“中病即止，慎勿过剂”的老年病治疗原则。

   ⑶果断舍弃人参、炙甘草（极高明）——为“通”扫清障碍：

   · 人参：虽能补气，但其性“助满”。在气机严重壅塞、实邪内结之时，补气无异于关门留寇，会使胀满更甚。体现了 “急则治其标” 和 “邪去则正自安” 的原则。先全力保证气机通畅，待腑通呕止，再议补虚不迟。

   · 炙甘草：甘缓之性，在需要迅速流通气机、排泄郁热时，会“伏火”，延缓药力，降低解郁清热之效率。此为胡希恕先生特别强调之处，在大柴胡证中常去甘草。

   · 这一取舍，彰显了“急则治其标”的决心，确保全方力量毫无掣肘地用于“通”与“解”。

  ⑷ 佐用干姜：妙在反佐。一防黄芩、大黄之苦寒伤胃；二合生姜、半夏，有半夏干姜散之意，针对其流涎、呕吐清水之兼症半夏干姜散：金匮要略【17.20】干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

三则“去性取用”，在通泻中稍护中阳，防生变证。

· 启示：
  · 抓主证，舍假象：“呕不止”、“便秘”是少阳阳明主证；“下利”、“苔白”是假象。辨证须直取核心。

  · 体质与传变：老年郁热体质，外感后传变迅速，治贵神速，截断病势。

     抓住“气结”（呕不止心下急、腹胀痛）与“热结” （便秘、旁流下利）的核心症候群，并结合老年痴呆、中风患者多郁多瘀的体质特点，穿透了表浅的寒湿假象，直断其“热结旁流”的本质。此非拘泥于单一舌苔 

  · “热结旁流”辨治：下利不止，反用通下，此“通因通用”之典范。若无“便秘”之前提，则不可妄用。

为什么吃完首诊第1剂会咳嗽胸口痛？

此治疗过程，揭示了病邪消散的路径和人体反应的复杂性。首诊后出现的“咳嗽胸口痛”，并非病情恶化，而是 “药已中病，邪有出路” 的佳兆，是阳明郁热得以松动、外透的积极反应。

从脏腑经络、六经传变和气机升降的角度，深入剖析这一现象：

一、核心病机：阳明郁热上扰胸膈

患者咳嗽胸口痛的直接原因是 “胃有热，灼烧上扰胸腔” 。从以下几个层面理解：

1. 经络所过，主治所及：

   · 足阳明胃经的循行路线是：“其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中……” 它直接经过胸部（缺盆、乳部）。

   · 当阳明胃腑（包括肠道）有实热壅结时，火热之邪可以沿着本经向上冲逆，直接 “上扰胸腔” ，灼伤胸膈间的津液和气机，从而引发胸痛。咳嗽则是胸中气机被热邪扰动，肺失清肃的自然反应。

2. 脏腑相关，表里相传：

   · 肺与大肠相表里。患者原本的“热结旁流”是大肠（阳明腑）的严重郁热。当服用大柴胡汤后，大黄、枳壳等药力开始通降腑气，这种深部的郁结被撼动、被打破。部分郁热不能立刻全部从肠道下泄，转而 “上寻其表里之脏——肺” ，通过肺系来宣泄。这便表现为咳嗽、胸痛等肺系症状。

   · 这是一种 “邪气外透” 的表现，是堵塞的邪气找到了另一个出口。

3. 气机升降的恢复过程：

   · 病重时，中焦气机完全壅滞，表现为 “痞塞”（腹胀痛、呕不止）。此时，气机升降的通道是闭塞的，邪热被“闷”在里面。

   · 服用大柴胡汤后，柴胡、黄芩疏解少阳，大黄、枳实通降阳明，气机开始 “由静转动”。这个“转动”的初始阶段，郁结的热气会随着气机的流动而上冲，正如同疏通堵塞的下水道时，最初会有一股淤积的浊气上涌。这股 “上冲的热气” 便是导致咳嗽胸痛的直接原因。

二、为什么这是“佳兆”而非“坏象”？

1. 符合“瞑眩”反应： 《尚书》有云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。” 意指重病用猛药治疗时，可能会出现一时性的、看似加重的反应，这常是疾病向愈的征兆。患者从“闷着难受”到“咳着宣泄”，正是邪气由内结状态转为向外透散的表现。

2. 症状的关联性变化： 请注意，患者在出现咳嗽胸痛的同时，原有的危重主症（剧烈呕吐、腹胀痛、尿失禁）正在迅速缓解。这明确表明，大柴胡汤打击的是疾病的根本（阳明热结），新出现的症状只是根本矛盾解决过程中的 “次生现象” 或 “排邪反应”。

3. 精准预判与决策： 老师明确指出这是“胃热灼烧”，并指示 “继续用原方，大黄、干姜照旧” 。这展现了两个关键判断：

· 第一，确认咳嗽胸痛是 “热邪上扰” ，而非外感新邪或虚寒所致，因此无需更方，甚至无需加止咳药。

   · 第二，确认 “通下”的大方向完全正确。只有继续通降阳明，使邪热有主要的下行通路，上扰之势才会自然平息。若此时见咳止咳，反而可能截断邪路，使病情反复。

三、后续演变：症状何以自消？食欲为何仍差？

1. 咳嗽胸痛自消： 服完第二剂后，咳嗽胸痛消失。这是因为：

   · 持续的药力（特别是大黄的通下作用）已经为阳明郁热开辟了 “主通路”（从大便而出）。

   · 随着腑气通降，上冲的热邪有了更顺畅的向下出路，不再上扰胸膈。

   · 体内的郁热随着大便得以大量排出，热源减少，上扰之势自平。

2. 食欲仍差，吞咽困难： 这是疾病进入新阶段的标志，原因有二：

   · 胃阴被耗： 剧烈的阳明热盛和呕吐，必然灼伤胃中津液（胃阴）。胃阴不足，则胃体失于濡润，如同锅底水干，难以“腐熟”食物，故虽不胀不呕，但仍无食欲，吞咽有干涩感。

   · 脾胃之气未复： 重病及大攻伐之后，脾胃的运化功能（气）遭受重创，需要时间恢复。此时的“食欲不好”是 “病后胃气虚馁” 的表现，并非仍有实邪堵塞。

结论：

首诊后的咳嗽胸痛，是 “阳明郁热” 在 “大柴胡汤” 的疏解通降之力推动下，出现的 “上透外散” 的排病反应。它证明了药力已直达病所，撼动了坚固的郁结。老师对此洞若观火，坚持原方，使邪热最终得以从大便这一正道排出，上扰症状随即消失。

随后出现的食欲不振，则标志着主要矛盾已从 “实热结聚” 转变为 “气阴两伤（以胃阴虚和脾胃气虚为主）”。这为后续的二诊、五诊转换治疗方案（加入生地、麦冬、党参等滋阴益气之品）提供了最直接的临床依据。

整个病情演变，如同一场清晰的战役：首战攻坚（大柴胡汤），邪气溃散时曾有上窜（咳嗽胸痛），旋即被主力歼灭于通道（大便通下），战后战场一片虚疲（食欲不振），亟待重建（滋阴补气）。此案完美诠释了六经病传变的动态性与中医治疗的层次性。

为何小柴胡+四逆散组方是大柴胡法？

首诊处方，实质是 “以小柴胡汤合四逆散为体，以微量大黄为用” ，构建了一个力专于疏解、妙在于通导的治疗架构。这完美契合了胡希恕先生“辨方证，亦辨药证”的精细思想。

1. 紧扣核心病位——少阳枢机：

   · 患者虽有阳明之结（便秘），但病机的发动机在少阳。剧烈的“呕不止”、潜在的“胸胁苦满”（腹胀腹痛可视为延伸），皆是少阳枢机不利，气火郁结上逆的明证。

   · 小柴胡汤是疏解少阳的总方。重用柴胡（25g），意在大力疏达少阳郁结之气，给郁热以出路，是治疗的先锋与主导。

   · 重用半夏（15g），旨在强力降逆止呕，直折上冲之胃气，是解决“呕不止”这一危急症状的关键武器。柴胡升散，半夏降逆，一升一降，重启中焦枢纽。

2. 用大柴胡汤法精准针对主证（少阳阳明合病）：

①心下急（胃脘部拘急、胀满、疼痛、拒按），“腹满痛”在此处更贴近“心下急”，即胃脘部痞塞、胀满、拘急不适。此非单纯的阳明燥屎，更是气机严重壅滞的表现。

②呕不止（较小柴胡程度更剧烈，胃气壅滞、上逆更甚）

③郁郁微烦（较小柴胡更重。因里有实邪郁结，气机不通，郁热扰心，为深沉而持续的烦闷）

④大便异常：

大便难/便秘——阳明热结，腑气不通。

热结旁流式下利——腑实严重，燥屎内结，粪水（此案含小便失禁、流口水、清涕)从旁而下，恶臭稀水。

 3.四逆散

炒枳壳（或枳实） 行气破结，消胀除满，与柴胡配伍，一升一降，调畅气机之力大增。白芍缓急止痛，兼能养阴，防行气药之燥烈。

   · 构成“柴胡-枳壳”药对，作为疏通中上焦气机、解决“心下急”的核心引擎。

 4.治法

和解少阳，内泻热结。

整体战略与名医经验汇通：

· 胡希恕经验：胡老认为，大柴胡汤证的本质是“少阳阳明合病”，但重点在“实”与“热”，而不一定在“燥”。他常用大柴胡治疗不以便秘为主，而以“心下急、呕不止、郁郁微烦”为主的病症。本案正是此思想的活现：抓住“呕不止”（少阳）与“心下急/腹满”（气滞）为主证，用“小柴胡+四逆散”架构解决，仅用微量大黄兼顾阳明之热。胡老也强调，方中枳实、芍药、大黄合用以治“心下急”和“烦”。

 “治上焦如羽，非轻不举”的变通：

吴鞠通此论虽针对温病，但其理相通。治疗高龄患者上中焦的郁热气结，犹如清理烟囱，重在疏通（柴胡、枳壳），而非爆破（大量大黄）。微量大黄正如一把精巧的刷子，疏通最末端的堵塞。

此方体现了经方运用的两大境界：

1. 结构智慧（体）： 小柴胡汤（去参草） + 四逆散。此架构如精密的机械，柴胡-半夏调升降，柴胡-枳壳调气机，芍药缓急养阴。它精准打击了“少阳枢机不利，气机壅滞”这一核心病机。

2. 剂量智慧（用）： 柴胡、半夏重用以建功，大黄轻用以点睛。重与轻的对比，凸显了治疗的战略重心在于“疏解”而非“攻下”。它完美平衡了“祛邪”的力度与“护正”的需求。

因此，本案1-4诊的“大柴胡思路”，实为 “以疏代攻，以通为补” 的经典范例。它不是对《伤寒论》条文的机械照搬，而是在深刻理解“少阳阳明合病”病机实质后，进行的一次灵动、精准、充满敬畏（对患者年高体虚）的临床再造。传承不泥古，创新不离宗！

为什么大黄2-4克，须佐以大枣3-8枚配伍？

一、核心原理：峻药缓攻，固护胃气，调和营卫

1. 制约大黄峻猛之性，防其伤正：

   · 大黄：苦寒沉降，力猛善行，有“将军”之称。其泻下、破积之力，易损伤人体正气与胃气。

   · 大枣：甘温质润，最能补脾和胃，益气养血。其甘缓之性，能缓和并牵制大黄的峻烈攻伐之势，使泻下之力变得温和而持久，避免因猛攻导致暴泻伤阴、耗气，甚至引发虚脱。这对于80岁高龄、本已虚弱的患者而言，是性命攸关的保障。

2. 保护胃脘津液，防止苦寒伤胃：

   · 大柴胡汤证病位在“心下”（胃脘部），用药皆在攻伐此处之实邪。苦寒之大黄、黄芩直接作用于胃腑。

   · 大枣甘甜滋腻，能补益胃中津液，在胃黏膜表面形成一层“保护膜”，减轻苦寒药物对胃的直接刺激，防止出现胃痛、纳差等副作用。这就是“甘以缓之，甘以补之”的体现。

3. 调和营卫，平衡方剂整体偏性：

   · 方中以柴胡、黄芩、大黄等清泻疏解为主，药性总体偏于疏散和寒降。

   · 大枣与生姜（方中亦有）配伍，是经典的“姜枣药对”，源自桂枝汤，功在调和营卫，滋生胃津，并能引药力作用于中焦。加入大枣，使整个方剂在“攻邪”的同时，具备了“养正”的内核，不至于成为一味蛮攻的“霸道”之剂，而转为“王道”之师。

二、反面论证：如果“只加大黄，不加大枣”或“都不加”的后果

1. 只加大黄，不加大枣（危险！）：

   · 方剂失去制约，苦寒峻下之性凸显。对于此高龄患者，很可能导致：

     · 过泻伤阴：剧烈腹泻，耗伤本已不足的津液，使口渴、舌干加重。

     · 损伤脾阳：直中太阴，导致腹胀、呕吐不仅不减，反而因中阳被伤而加重，出现下利清谷、四肢不温等变证。

     · 引发虚脱：正气随泻下而脱，可能导致乏力、心慌、气短等危象。

   · 这就完全违背了“急下存阴”的初衷，变成了“误下伤正”。

2. 大黄、大枣都不加（力量不专）：

   · 方子就彻底变成了纯疏解的小柴胡合四逆散。对于已形成“热结旁流”（腑有实邪）的病机，则缺乏关键一击，病根难除。郁热与积滞无法从大肠给出路，可能会上攻、内窜，导致发热不退、烦躁加重，甚至热扰神明。

三、临证启示：配伍中见敬畏，细微处见功夫

1. 体现了“祛邪勿忘扶正”的老年病治疗铁律： 对于体虚邪实的患者，任何攻邪药都必须配备相应的“安全带”。大枣就是大黄的“安全带”。

2. 彰显了经方配伍的严谨性： 经方的每一味药、每一个剂量比例都是千锤百炼的结晶。大枣在大柴胡汤中绝非可有可无的“佐料”，而是关乎治疗成败的“君臣佐使”中重要一环——“佐制药”的典范。

3. 展示了对“量效关系”的精准把控： 这不是简单的“加”或“减”，而是追求一种精确的“药力对抗中的平衡”。通过控制大枣与大黄的比例，将药效精确导向“通下热结”而不“伤及正气”的狭窄安全通道内。

结论：此案 “大黄+大枣配伍”，在老年病治疗与临床药理学结合过程中，用最朴素的语言，道出了在危重证候面前，既要敢于用药（用大黄），又要善于护人（用大枣） 的医者仁心与高超技艺。这组小小的配对，正是整个治疗方案能够“效专力宏”且“安全无虞”的压舱石。

2、二诊：小柴胡+四逆散+一贯煎化裁

· 分析：腑气初通，标实暂缓。舌边红、舌下络空，示少阳郁热未清，肝阴已伤。故转方以和解少阳（小柴胡）为主，合四逆散（枳壳、芍药）继续调畅气机。加入生地、当归、川楝子（一贯煎核心），滋阴养血柔肝，兼清虚热，为“存津”之始。鸡内金消食健胃，防滋腻碍脾。

· 启示：攻邪之后，需立刻关注阴血耗伤。治疗进入“攻补兼施”的过渡阶段。

3、三、四诊：大柴胡思路复用与药材反思

★三诊用药反馈：

12.4，持续5天未大便（质疑诊所柴胡质量不佳），食欲渐好，能吃流食，不想吃饭。

★四诊用药反馈：

12.6，换自己配药后已大便，精神可，食欲一般，能吃点粥、包子、麦片牛奶，不想吃饭。

· 启示：
  · 方证对应而效不显，当疑药材。经方疗效与药材质地关系极大（首诊自己配药，头天晚上仅吃第一剂的1/2，第二天早上就大便；第2、3诊婆婆在乡下诊所买的药，持续便秘5天；第4诊自己配药，随后大便正常）。
  · 治疗如抽丝，邪气常有反复。需守方守法，直至核心病机解除。

4、五诊：竹叶石膏汤合黄芽汤

· 分析：大战已毕，进入收官阶段。见“石膏舌”（舌燥而红），此为阳明余热未清，气津两伤之象。故用竹叶石膏汤（石膏、竹叶清余热；麦冬、人参益气生津；半夏降逆）清热生津、益气和胃。合黄芽汤（甘草、干姜、茯苓、人参），温中健脾，泻水补火，扶阳益阴。针对其太阴虚寒、运化无力的本质，防病传入太阴。此方寒温并用，攻补兼施，恰合病后虚羸、寒热错杂之机。

· 启示：大病愈后，调理当“清补并行”，既扫残热，又扶正气，重在恢复脾胃功能。老人治疗若追求速效，风险就来了，前面已用大柴胡，既是治病，又是开路，需进一步调理，缓缓图之！

5、善后：12.21起，中成药保和丸+生脉饮口服液（先吃1周+效果好再追加1周，一天二次，各一包/支）

★善后用药反馈：

12.28，早餐能吃一大碗粉、若干零食，三餐正常吃饭，食欲棒，能到处走动（完全恢复如常，没有任何遗留问题）

1.18，家人告知，后面没有吃任何药物，老头居然可以自己洗澡了，而且想开口说话了（虽然口齿不清，但心情很好想聊天）

· 分析：热邪尽去，舌苔干净。此时主要矛盾转为脾胃虚弱，运化不力，气阴未复。保和丸消食导滞，助运化；生脉饮（党参、麦冬、五味子）益气养阴生津。两方合用，平和调理，终收全功，患者食欲、体力恢复正常。

· 启示：经方治急症，时方（或中成药）善调理。康复期用药宜轻灵平和，以饮食调养为主，药物为辅。

五、临证总启示【非常重要】

1. 穿透表象，直断病机：在虚实寒热错杂的危重证候前，必须抓住“呕不止”、“便秘”等反映核心矛盾的主证，敢于舍弃“下利”、“苔白”等迷惑性假象。本案首诊鉴别，是“方证对应”及医家临证经验思维功力的极致体现。

2. 注重体质，预判传变：“老年”、“中风”、“痴呆”的郁热积滞体质，是外感迅速化热入里的内在基础。治病需“因人制宜”，有预见性。

3. 战略清晰，次第分明：全程贯彻“先通后补，存津回阳”的战略。首诊猛药“开路”以存阴；邪去六七即转“存津”养阴；邪尽后“回阳”益气健脾。步骤清晰，绝不恋战。

4. 用药精专，胆大心细：大柴胡汤中，柴胡、半夏的足量使用是取效关键；反佐干姜是护胃妙笔；后期竹叶石膏汤合人参汤是善后良策。体现了“有是证，用是药；有是机，用是量”的精准。

5. 重视药材，信任经典：疗效不达时，需反思辨证、用药及药材各个环节。经方体系的生命力在于临床实效，而实效离不开道地药材的支撑。

       此医案不仅记录了一次成功的高龄危重症救治，更是一堂生动的《伤寒论》临床辨证教学课，深刻阐释了六经辨证及临证经验在指导急证治疗中的核心价值。

      临床辨证须如鹰隼般锐利，穿透表象直抵核心；用药须如将军般果断，该攻则攻（攻伐须佐以安全带），当补则补（补益注意佐以疏通、调和升降防滋腻）；思维须如棋手般缜密，通盘考虑，步步为营。胆大心细，智行圆方！

大份推送（干货满满）大仰堂微信公众号链接（看完此案再回头看大柴胡汤方证鉴别，功力翻倍）：