胡希恕讲伤寒论:第71条(学习笔记)
- 2026-02-14 07:53:28
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《伤寒论》第71条：汗后津伤与蓄水证治（五苓散证）学习笔记
一、经典原文
【原文】
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
【注】
本条通过对比手法，系统论述了太阳病发汗后出现的两种性质截然不同的津液代谢失常证候。第一种为单纯津伤胃燥，只需少量频饮温水，待胃气自和则愈；第二种为外邪未解、水蓄下焦之“蓄水证”，当以五苓散化气行水、兼以解表。此条是辨析“口渴”病机与治疗的典范条文，明确了“滋液”与“化气”的根本区别。
二、条文深解
本条逻辑清晰，前半部分论津伤轻证，后半部分论蓄水重证，需对比理解。
“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”
病机： 此为过汗伤津，胃中阴液暂时亏虚。汗出过多，胃中津液耗伤，导致虚热内扰，胃失和降。
辨证关键： “烦躁不得眠”与“欲得饮水”并见，但无小便不利、无发热。此口渴为津液不足，少量饮水后即可缓解。
治疗与护理精髓： “少少与饮之”。强调饮水之法需少量、多次频饮，切忌暴饮。目的在于使胃燥得润，胃气自然调和而愈。此为食疗之理，勿药而愈。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
“小便不利”： 膀胱气化失司，水液无法正常排泄的必然结果。
“消渴”： 指口渴大量饮水，但饮不解渴。因水停不下，气不化津，津液不能上承于口舌所致。此与白虎汤证之大渴引饮、小便通利不同。
“脉浮、微热”： 标示表邪未尽。
病机： 此为太阳表邪未解（脉浮、微热），循经入腑，影响膀胱气化功能，导致水液停蓄下焦。核心病机是 “气化不利” ，而非津液枯竭。
辨证眼目：
治则： 化气行水，兼以解表。通阳不在温，而在利小便，恢复人体水液气化功能。
三、方剂详解：五苓散
【经典配方】
猪苓十八铢（去皮）
泽泻一两六铢
白术十八铢
茯苓十八铢
桂枝半两（去皮）
上五味，捣为散，以白饮（米汤）和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
【现代常用剂量（参考）
猪苓：9g
泽泻：15g （重用）
茯苓：9g
白术：9g
桂枝：6g
用法： 可作散剂，亦常作汤剂水煎服。服后多饮温水，助药力发挥。
【方解与配伍机理】
君药 - 泽泻： 重用，直趋下焦，利水渗湿，为方中主力。
臣药 - 猪苓、茯苓： 二药协同泽泻，淡渗利湿，增强利水之功。茯苓兼可健脾宁心。
佐药 - 白术： 健脾燥湿，恢复脾之运化水湿功能，以杜水湿之源。
使药 - 桂枝： 作用关键，一以外解太阳肌表之邪；二以温通阳气，助膀胱气化，为“化气行水”的核心。
配伍精髓： 诸药相合，共奏化气利水、通阳解表之效。服后“多饮暖水”，旨在助药力布散，通调水道，故方后注云“汗出愈”。
四、临床特征与辨证要点
证型 | 津伤胃燥证 | 五苓散证（蓄水证） |
|---|---|---|
病机 | 胃津亏虚 | 膀胱气化不利，水蓄下焦 |
口渴特点 | 口干欲饮，少饮即舒 | 消渴，饮不解渴，甚则水入则吐 |
小便情况 | 基本正常或量少色黄 | 小便不利（量少、不畅）为必备症状 |
寒热 | 无发热 | 微热，表邪未尽 |
脉象 | 脉细数 | 脉浮或浮数 |
治疗 | 少量频饮温水（食疗） | 五苓散化气行水 |
五、鉴别诊断
与白虎加人参汤证鉴别： 二者皆可见“大渴”。但白虎加人参汤证为阳明气分大热，津气两伤，见大热、大汗、脉洪大，小便通常通利甚至频数。五苓散证为水蓄下焦，气不化津，见小便不利、微热、脉浮。
与猪苓汤证鉴别： 猪苓汤证亦为水停兼热，见小便不利、口渴。但其病机为阴虚水热互结，必有舌红、心烦不寐等阴虚内热之象，治在育阴清热利水。
六、现代临床应用
五苓散的应用已远超外感病范畴，凡属气化不利，水湿内停病机者，皆可加减应用。
泌尿系统疾病： 急慢性肾炎水肿、肾病综合征、尿潴留、输尿管结石伴肾积水等。
内科疾病： 水湿内停所致的眩晕（如梅尼埃病）、胸水、腹水、痰饮病、夏季腹泻等。
其他： 顽固性头痛、青光眼、脑积水、湿疹等辨证属水湿为患者。
七、经方护理要点
本证护理核心在于 “明辨病机，慎调饮食”。
津伤胃燥证护理： 核心是严格遵循“少少与饮之”的原则，耐心少量多次喂服温水。
五苓散证护理：
服药护理： 若用散剂，应以米汤调服护胃。服后嘱患者多喝温热水，以助气化，通调水道。
观察要点： 密切观察小便通利情况及口渴是否缓解，以判断药效。
【本篇小结】
第71条是极具临床指导价值的条文。
理论价值： 清晰揭示了“口渴”一症可有津亏与气化不利两种天壤之别的病机，确立了“治渴需利水”的独特治法。
临床价值： 确立了五苓散化气行水的主治方向，其应用关键在于抓住 “小便不利”与“口渴” 并见这一核心。
思维启发： 体现了中医 “治病求本” 和 “整体调节” 的思想。对于水液代谢障碍，不是单纯补水或利尿，而是通过恢复脏腑（尤其是膀胱、三焦）的气化功能来从根本上解决问题。
学习此条，要深刻理解“气化”在人体水液代谢中的核心作用，临证时方能透过“口渴”的现象，抓住“气化不行”的本质，正确运用五苓散。
--THE END--
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