射干麻黄汤学习笔记(三) :案例摘录

十：案例摘录

1.哮喘例

王某，女，62岁，门诊病历号18161，初诊日期为1979年5月4日。

病情摘要：得肺炎后患咳喘，1978年至今咳喘一直未得到缓解，上月底感冒后哮喘更甚。

现症：哮喘甚，喉中痰鸣，伴咳吐白痰且量多，恶寒背冷，口中和，大便溏，日二三行，苔白微腻，脉弦细。听诊时两肺满哮鸣音，左肺有湿啰音。

脉证合参，此为外寒内饮、合邪阻肺，治以散寒化饮、化痰降逆，与射干麻黄汤加减：

射干10克，麻黄10克，桑白皮10克，干姜6克，桂枝10克，杏仁10克，炙甘草10克，款冬花10克，半夏10克，五味子10克。

结果：上药服三剂，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶闻干鸣音未闻湿啰音。上方继服。1979年7月17日随诊，仅有胸闷、吐少量白痰。

2.痰饮例

【曹颖甫师医案】冯仕觉，七月廿一日。自去年初冬始病，咳逆，倚息，吐涎沫，自以为痰饮。今诊，得两脉浮弦而大，舌苔腻，喘息时胸部间作水鸣之声。肺气不得疏畅，当无可疑。昔人以麻黄为定喘要药，今拟用射干麻黄汤。

射干（四钱）净麻黄（三钱）款冬花（三钱）紫菀（三钱）北细辛（二钱）制半夏（三钱）五味子（二钱）生姜（三片）

红枣（七枚）生远志（四钱）桔梗（五钱）

【拙巢注】愈。

【曹颖甫曰】有张大元者向患痰饮，初每日夜咯痰达数升，后咯痰较少，而胸中常觉出气短促，夜卧则喉中如水鸡声，彻夜不息。当从《金匮》例投射干麻黄汤，寻愈。又有杨姓妇素患痰喘之证。以凉水浣衣即发，发时咽中常如水鸡声，亦用《金匮》射干麻黄汤应手辄效。又当其剧时，痰涎上壅，气机有升无降，则当先服控涎丹数分，以破痰浊，续投射干麻黄汤，此又变通之法也。

3.呃逆咳嗽例

【姜佐景医案】沈贤襄先生，住辣斐德路玉振里三十五号，案缺。射干（钱半）麻黄（二钱）细辛（钱半）紫菀（钱半）款冬（钱半）姜半夏（二钱）五味子（一钱）生姜（二钱）大枣（四枚）

【佐景按】有友人庄君国坤者，病呃逆，患之三日，勉饮滚热之开水，则可止呃一分钟许。既治之不差，就诊于余。细察之，计每分钟作呃一十三次，甚均停，夜间亦然。稍入睡，辄因呃而醒。如是合计其三日夜之呃，竟已达五万六千余次之多，此宁非惊人之数。余略按其脉，视其舌，抚其额，即疏一方以与之，合计诊察及疏方时间，前后不出（五分）钟。庄君即电告药铺，嘱遣人来迎方送药。半小时后，药已煎就送到，立饮之，杯未复，而宿呃顿止。庄君初疑此为热饮之功，非药力之效，勿信焉。既而一分钟后，二分钟后，十分钟后，一点钟后，呃永不发，庄君乃惊为神奇。余曰：“何神奇之有哉？”此乃古圣人之遗泽，余不过窃其一二耳。余因检《金匮》橘皮汤方后文示之曰：“右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。”并告之曰：“古圣人用药二味，已能下咽即愈，况余今所用者，不止此二味哉！”

时有友人沈君贤襄亦在侧，睹此变戏法式之治病术，不禁窃怪。曰：“我有十余年之宿恙，君亦能愈之，若是其速乎？”曰：“何病？”曰：“老咳嗽也。”曰：“是亦不难。”因按脉，察苔，抚额，依旧至迅，而上方随成，盖即射干麻黄汤原方是也。次日，沈君服此，恙减其半。续进二剂，咳永除，又岂非下咽即愈之谓乎？

我知阅者必将愿闻沈君宿恙之经过及服药后之反应，则与其由余陈述，迹近于夸，曷若由沈君自言，事属乎真？故沈君径自笔述如下，以告世之同病者：

“鄙人体素健，但自幼即有咳嗽之疾。每届初秋，天气骤凉，必按时举发。初则换衣之时，稍受风寒，即喷嚏不止，继则喉中生痰，呼吸不畅。疾剧时，夜间难以成寐，时需坐起，气方稍苏。而气管因痰阻碍，一呼一吸，声如锯木。往往头晕目眩，坐卧不安，痛苦殊甚。饮食方面，如肉类等固不敢染指，并烟酒等刺激物品亦在摒绝之例。十数年来，虽经诊治，间或购服西药，终鲜效果。因是每年例须受苦二月许。今秋又渐后发，幸经服姜君方数剂，立即遏止。现已隆冬，仍康好健啖如恒。惟偶闻浓厚之煤气，或略感寒凉，喉中亦立即呼吸有声，但片刻即愈，不须药治。且今晨间起身时，必有浓痰一口，自能吐出，甚称快适。前在病时，此痰阻塞喉间，不复能出，其苦不堪言状。回忆缠绵宿疾，恍然若失。多年沉疴，一旦根除，诚令人感佩不止也。沈贤襄谨志二十六年一月十五日”

射干麻黄汤有其药理在，射干麻黄汤证有其病理在。使吾一一畅发之，诸君安坐而得之，将觉淡然无味，不值一嚼。君若不惜清神而自求之，则兴之所至，可以忘君餐，可以废君寝，此中之乐乐无穷，有不足为外人道者！

4.腺病毒肺炎例

谢某，男，年龄8个月。因感冒咳嗽二周，高热四天，于1961年4月17日住某医院。 住院检查：体温39度，脉搏104次/分，发育营养中等，两肺呼吸音粗糙，有散在小水泡音。血化验：白细胞总数11500/mm3,中性58%，淋巴41%，单核1%。尿蛋白（++）。咽拭子培养为金黄色葡萄球菌，凝固酶实验（+），少数绿脓杆菌。药物敏感实验：对各种抗生素均为阴性，咽拭子病毒分离为Ⅲ型腺病毒，补体结合实验效价1：32.胸透：右上肺有片状阴影。临床诊断：腺病毒肺炎。

病程与治疗：入院前两周咳嗽痰多，至第十天突然高热持续不退，伴有呕吐夹痰等，食纳差，大便黄色粘稠，日一二次，精神萎靡，时而烦躁。入院后即用桑菊饮、葛根芩连汤、安宫牛黄散以及竹叶石膏汤等，均未效。于4月21日请蒲老会诊：体温38~40度，无汗，呕吐，下利，每日平均十多次，呼吸不畅，喉间痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满。脉虚，舌红无苔。此属表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏之侯。治宜辛温开闭，涤痰逐饮。方用射干麻黄汤加减。

处方：射干七分，麻黄五分，细辛五分，五味子三十粒，干姜三分，紫苑八分，法半夏一钱，大枣四枚。进二剂后，体温由40度降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰减，呼吸较畅，面色渐荣，手足心润，胸腹已不满，下利亦减。脉缓，舌质红，苔少。郁闭已开，肺气未复。宜益气化痰为治，方生脉散加味。

处方：沙参二钱，麦冬一钱，五味子二十粒，紫苑八分，法半夏一钱，枇杷叶三钱，生姜二片，大枣二枚。进两剂后咳止，一切正常，观察四天痊愈出院。

按：本例发于墓春，本外寒内饮之证，而前医作温病治之，辛凉，苦寒，甘寒相继服用，病不解。蒲老采用仲景射干麻黄汤以温肺开闭，涤痰化饮，二剂而闭开热退，痰减饮蠲。何以知其非温病而外寒内饮？蒲老除抓住其高烧无汗、面色苍白、喘满不渴外，同时有咽间痰阻，可与喉间水鸡声比类。（《蒲辅周医案》）

5.支气管哮喘例

刘某，女，51岁。因“突发呼吸困难半小时”急诊收入院，诊断为支气管哮喘急性方作期。入院当时给予氢化可的松、氨茶碱、糖皮质激素雾化吸入及其余对症支持治疗处理后，病情迅速缓解，喘促停。

患者自诉平素长期口服小剂量糖皮质激素，晨起胸闷，咳嗽咳痰，半小时内能自行缓解。近日有受凉病史。入院第2日起，每日晨起胸闷不适，咳嗽咳痰，微喘，痰液色白质稀。根据中医四诊，认为属中医诊断的喘证。患者面色淡白、形体偏胖、畏寒喜近衣被为素体阳虚，肌体失于温煦的表虚。阳虚气化不利，故产生痰饮，平素亦见胸闷，咳嗽咳痰，加之近日外感寒邪，客于脏腑，内外合邪，更致水液转输、敷布发生障碍，痰饮更生。寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，气机失调，血脉不畅，故见呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧。咳痰清稀、口微渴不喜饮、舌淡苔白、脉沉细均为寒邪与痰饮内停的表现，故辩证为寒痰郁肺。治宜宣肺散寒，降逆化痰。

处方：射干麻黄汤甲减：射干15克，麻黄15克，生姜15克，细辛3克，紫苑15克，款冬花15克，五味子15克，半夏15克，大枣30克，陈皮15克，茯苓15克，苏子15克，白芥子15克，莱菔子15克。

上数味药水煎服，水量以刚好淹没药物为度。开后15分钟取药，每次口服100ml,1日3次。服上方后第一日，患者即感晨起胸闷、气促症状明显减轻，咳痰量减少。服上方后第2日起，晨起胸闷、气促、咳痰症状消失。继续住院治疗3日后出院。

6.肺癌咳嗽气喘

黄某，男，47岁，2009年4月8日入院。患者于2009年1月出现右腿、左背及腰部酸痛不适，伴全身乏力，轻度气促胸闷，咳嗽，咯白痰及血丝痰。到广州市胸科医院就诊，行右肺支纤镜及病理活检报告为中分化腺癌，2月19日胸部CT示“右上肺癌并肺门淋巴结、右侧胸膜、多个椎体及肝内转移，伴右侧阻塞性肺炎”。

3月7日在中山大学肿瘤医院行TP方案化疗1周期，复查胸片效果欠佳，3月31日行NP方案化疗1周期，气促、腰痛症状无缓解，遂来本院。入院症见：精神可，咳嗽，气促、喉间痰鸣，咯痰黄白，带血丝，时有血块咳出，腰痛，纳眠欠佳，口中和，大便日2～3次，质软，小便调。发病以来体重减轻约10kg。查体：KPS60分。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。双肺叩诊呈清音。诊断：右肺中分化腺癌伴纵隔淋巴结、右侧胸膜、多个椎体、肝内转移（T4N2M1，Ⅳ期）；肺部感染。入院查血常规正常，胸片示：符合临床右上肺癌并纵隔肺门淋巴结转移，右上肺不张，右下肺感染，局部胸膜增厚粘连。考虑左第5肋骨转移并病理性骨折。心电图示：窦性心动过速。

予射干麻黄汤2剂口服，处方：射干10g，麻黄10g，生姜10g，大枣4枚，紫菀15g，款冬花15g，细辛5g，法夏10g，五味子10g。予可乐必妥抗感染，茶碱缓释片平喘、止血、止痛等对症处理。4月10日气促、喉间痰鸣明显减轻，仍时有咯血块，予苓甘五味姜辛汤合柏叶干姜汤3剂，处方：茯苓25g，炙甘草10g，五味子10g，炮姜10g，侧柏叶15g，艾叶10g。3剂后气促平，喉中痰鸣消失，未再咯血。

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