射干麻黄汤学习笔记(二) :方证对应

三：适用病症

核心主证：喘，咳逆，喉中痰鸣，咽喉不利或疼痛。

经典方证：咳而上气，喉中水鸡声。

延申症状：

1.以喉中痰鸣漉漉、哮喘、喘鸣为特点的呼吸系统疾病。临床见于百日咳、支气管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺脓肿、腺病毒性肺炎、支气管肺炎、空洞型肺结核等。

2.其他系统疾病。耳鼻喉疾病，如白喉、扁桃体炎、滤泡性咽炎、喉源性咳嗽；消化系统疾病，如慢性胃炎、胃溃疡，伴有痰饮上逆症状；心血管疾病，如冠心病、心绞痛中医辩证属寒饮凌心者。

四：适用体质

1.体型偏胖，易生痰，舌苔厚腻；平素怕冷，易受寒，喜热饮，不耐生冷。胸膈满闷、形寒肢冷、无汗或少汗。

2.痰多咳重，咳而上气，喉中水鸡声，喘而不得卧，卧则喘甚。痰多清稀、白色泡沫状，或吐痰涎。

3.舌苔白腻，脉弦紧或沉紧。

五：适用腹证

1.心下痞凉：心下痞满，即胃脘部有堵塞感，触诊时有抵抗感，这是寒饮郁结于中焦的典型表现。心下（胃脘部）皮温减低，即"心下凉"，这是寒饮内停的重要体征，射干麻黄汤证的"心下凉"常单独出现，不一定伴有小腹凉，这与小青龙汤证多见"心下凉+小腹凉"并存不同。

2.少腹部压痛：腹部触诊时软硬适中，既不松软也不板硬。胁部胀满不适，触诊时有抵抗感。患者在脐旁及少腹部有压痛反应，提示寒饮内停常兼夹瘀血证。

六：药征分析

1.麻黄

促进心脏搏动：通过促进心脏的搏动来增加心血输出量，进而增加全身各处的血流量。

协助排水：当汗方作用基(如桂枝甘草基)同时存在时，主要促进皮肤中的血流增加，从而通过皮肤排水作用改善异常状态；当汗方作用基不存在时，则主要促进肾脏中的血流增加，通过经过肾脏排水改善异常状态。通过皮肤排水或肾脏排水作用去除胸部异常积聚的水分，减轻哮喘发作或咳嗽。同样地，通过去除面部、躯干、四肢异常积聚的水分，改善全身各处的浮肿。并且，通过去除肌肉、关节及其周围异常积聚的水分，改善肌肉痛、关节痛或神经痛。

2.射干

清热解毒消痰利咽：射干，品苦寒降泄，长于清泻肺火，有清热解毒、祛痰、利咽之效，故为治热毒痰火郁结所致咽喉肿痛之要药。主治热毒痰火郁结，咽喉肿痛，可单用捣汁含咽或醋研汁噙之，也可与山豆根、升麻、甘草等同用。因能清泻肺火而利咽，若与薄荷、连翘、牛蒡子等疏散风热药同用，可治外感风热，咽痛音哑。《神农本草经》曰：“味苦，平。主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散急气，腹中邪逆，食饮大热。”

3.半夏

止呕祛痰：半夏通常根生姜或干姜一起使用，在跟生姜一起使用的时候，主要用于改善以“呕吐”为代表的胃部各种异常状态；跟干姜一起使用的时候，也是同样的作用，对经肠胃排水反应具有“抑制性”作用，间接地对经肾脏排水反应具有“促进性”作用。《药征》中记载半夏的药效为“主治痰饮、呕吐。旁治心痛、逆满、咽中痛、咳、悸、腹中雷鸣。”，如果将“咳嗽”视为胸部水分积聚的状态（一种水毒状态），那么通过“经肾脏排水作用”来改善这种状态可能是半夏的“咳嗽改善作用”的机制。 吉益东洞说：“呕吐者，生姜为主。呕吐兼痰者，半夏为主。”

4.细辛

治恶寒不渴：恶寒不渴，提示一种体质状态。即患者恶寒喜暖，四肢厥冷，往往虽夏日而厚衣，或稍受风寒则冷入骨，全身拘急不适。同时患者口不干渴，唾液清稀且量多，甚或自觉口内有冷气，唾液咽下也决冰冷。这种状态如同人处在隆冬严寒的生理状态相似，古代称之为“水气”、“寒饮”。按照前人的用药经验，服用细辛的有效标志是口转干渴。

治咳厥疼痛：恶寒无汗而咳喘时，细辛的疗效胜过麻黄，两者可以配合使用。其见厥冷者，则四肢冷且痛，遇冷尤剧，细辛可配伍当归、桂枝等；其见疼痛者，程度均比较严重，多为头痛、身疼、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。

5.五味子

止咳纳气：《神农本草经》说五味子：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子经。”具有缓解头晕目眩，促进前庭功能恢复的作用。张锡纯说五味子酸收之力甚大，若咳逆上气挟有外感者，须与辛散之药同用，如干姜、细辛、麻黄等。五味子具有纳气的作用，使气不夹饮上冲，针对水气上冲之喘咳、心悸、冒眩等证皆有使用机会。

6.紫苑

止咳化痰：紫苑性温而不热，质润而不燥，能有效润肺下气，开泄肺郁，化痰浊而止咳 。无论外感风寒、内伤咳嗽，病程长短，寒热虚实，皆可用之，尤其擅长治疗痰多喘咳、新久咳嗽、劳嗽咳血等症。临床应用常与百部、款冬花、桔梗等配伍，如经典方剂"止嗽散"。

7.款冬花

止咳平喘：款冬花为传统止咳良药，核心功效为润肺下气、止咳化痰，对新久咳嗽、喘咳痰多、劳嗽咳血等症有显著疗效，同时兼具抗炎、抗肿瘤、神经保护等现代药理作用，被誉为"止咳平喘的灵丹妙药"。性温而不燥，润肺而不伤阴，能有效缓解各类咳嗽症状。《神农本草经》曰：“味辛，温。主咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气。”

8.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

9.大枣

治挛引强急：主治牵引强急，旁治咳嗽、奔豚、烦躁、身疼、胁痛、腹中痛。大枣，甘草，芍药其证候大同而小异。大枣能够抑制肠胃道血管的扩张，抑制血流趋向于肠胃，也抑制肠胃的排水反应。保护肠胃，防止水液过度流失。

七：临床加减

若肺气虚者，加人参、黄芪。

饮邪明显者，加桂枝、百部。

胸满者，加陈皮、厚朴。

气喘明显者，加苏子、葶苈子。

咳嗽剧烈，合三子养亲汤。

痰湿重者，合二陈汤。

八：三部六病

归类：表实+里实

组方：表实用麻黄，里实（痰饮）用半夏，细辛，射干

九：注意事项

1.射干麻黄汤与小青龙加石膏汤，小青龙汤都有解表化饮的功效。射干麻黄汤，风寒较轻，痰饮郁结，肺气上逆较重，故于小青龙汤基础上减桂枝、芍药、甘草；增加祛痰降肺，止咳平喘之射干、款冬花、紫苑等药。祛痰降气之力强，功偏治里。小青龙加石膏汤，主治外感风寒、内有饮邪郁热之证，故用小青龙汤解表化饮，加少量石膏清热除烦。石膏药性虽寒，但用量较少，故不悖辛温之旨。小青龙汤，解表散寒之力大，功偏治表。

2.黄煌老师说，本方是宣肺下气，化痰除饮的方剂，在结构和功效上与小青龙汤相似，都能治疗寒饮射肺的咳喘，痰多、色清、质稀，倚息不能平卧。但相对来讲，小青龙汤外寒内饮皆偏重，以邪实为主；射干麻黄汤则内饮较重，且病势相对来讲缓和一些，属病实人虚。小青龙汤由于水饮肆虐，故变证繁多，上下侵扰。而本方却属痰饮阻肺，症状较局限于咽喉、气管和肺部。尽管这样，二者的区分还是很难的。从药证上来看，本方射干、紫菀、冬花都有利咽散结、下气宣肺的功效，只是寒温不同而已。本方所适用的患者，平素就多见咽喉不利、肿痛或感冒前鼻咽热燥等射干药证；和舌红唇暗、咳嗽、水肿、不易出汗等麻黄体质。而小青龙汤中的桂枝、芍药、甘草、干姜，可以温肺散寒、解表平冲。所以对于发热、恶寒、胃寒、胃痛、肺寒吐涎+心悸或肢体疼痛等证，有很好的缓解作用。 本方中之麻黄、射干两味药，就如同小柴胡汤中的柴、芩一般，有相反相成之功。所以为方中主药。笔者常用射干、麻黄、细辛、半夏、连翘、马勃、僵蚕治疗外感表证而咽痛明显者。紫菀、冬花这一药对，无论在经方中，还是现代配方中，都是常用的组合。《卫生易简方》单用紫菀治疗“肺伤咳嗽”，《千金要方》两味药同用治疗“三十年咳”，从这些记载来看，这两味药是有补肺、润肺作用的。所以《千金方》中的杏仁煎、射干煎、款冬煎等都是以这一药对为基础加减而成。以药测证，射干麻黄汤证应该还见到鼻咽干燥．胸胁支满、痰稠色黄、咳唾脓血、眩冒心悸、气短痿蹶或咳则遗泻等证。另外，《千金》补帅汤即由本方加味而成，由于该方具有散寒化饮、和益肺气、平咳喘的良好疗效，临床对于一些表证不太明显，但却久咳不愈的年老患者，疗效颇显。方为；射干、麻黄、紫菀、冬花、干姜、五味、细辛、桂心、杏仁、半夏、甘草、人参、苏子、桑白皮，水煎，日三夜二服。原书主治：肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾涎，不能食饮。

3.汤本求真说，先师治急性肺炎，先以桔梗白散，经吐下后，用本方。然本方含细辛、紫菀、款冬花之温药，故发热时不可轻用。

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