学习笔记:《腹腔镜胆囊切除术后Hem-o-lok夹胆道移位的诊断与治疗:附1例报告并文献复习》

前言：一个容易被误诊的“石头”

这是一个值得每一位肝胆外科医生和影像科医生警惕的问题：一位29岁的年轻女性，在腹腔镜胆囊切除术（LC）术后4年，体检发现“胆总管结石”，最终手术探查却发现，所谓的“结石”其实是3枚移位到胆总管内的Hem-o-lok夹。

Hem-o-lok夹作为一种广泛应用于LC术中闭合胆囊管和胆囊动脉的不可吸收聚合物结扎夹，其术后移位进入胆总管虽然罕见，但一旦发生，临床表现不典型，影像学极易误诊为胆总管结石，延误诊治。本文基于空军军医大学第二附属医院报道的一例典型病例及国内外文献复习，对这一罕见并发症进行全面系统梳理，旨在提升临床对该病的认知与诊治水平。

第一部分：病例详解——从体检发现到术中确诊

一、病史概览

患者基本信息：女性，29岁。

主要病史：

• 4年前因胆囊结石于外院接受腹腔镜胆囊切除术（LC），术中常规使用Hem-o-lok夹闭合胆囊管（2枚）及胆囊动脉（1枚）。

• 术后恢复顺利，无特殊不适。

• 1年前孕前体检时首次发现“胆总管结石”，当时无症状，未予特殊处理。

近期表现：此后间断出现劳累后背部隐痛，但无发热、寒战、黄疸等典型胆管炎表现。

二、入院查体与实验室检查

体格检查：生命体征平稳，腹平软，腹部可见3处约1cm长的LC术后愈合瘢痕，无压痛、反跳痛，未触及包块。

实验室检查：总胆红素23.3 μmol/L（正常上限约21 μmol/L），直接胆红素9.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶32 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23 U/L，感染指标未见明显异常。肝功能和感染指标基本正常，提示无明显胆道梗阻或胆管炎。

三、影像学特征

腹部超声、CT及MRCP检查结果：

• 明确提示胆囊术后缺如。

• 关键发现：原胆囊三角区未见血管夹残留影（这一特点值得注意，提示夹子已从原位置脱落）。

• 胆总管轻度扩张，直径约0.9 cm。

• 胆总管内见多发结节样低信号充盈缺损，符合“结石”的影像表现。

初步诊断：胆总管结石、胆总管扩张、胆囊切除术后。

四、治疗方案与手术经过

治疗决策：患者拒绝行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石，经科室讨论后决定行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）。

术中所见：

• 腹腔内广泛粘连，仔细分离肝十二指肠韧带后探查原胆囊三角区，确认该区域无任何血管夹残留。

• 胆总管扩张，直径约1.5 cm。

• 纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜探查，于胆总管中下段意外发现3枚大小约1.5 cm的灰白色异物——形态与Hem-o-lok夹完全吻合。

• 肝内外胆管黏膜光滑，无明显胆固醇及胆色素样沉积物，十二指肠乳头开闭良好。

最终诊断：胆总管异物（Hem-o-lok夹），排除胆总管结石诊断。

手术操作：在胆道镜直视下，利用取石网篮将3枚异物夹顺利取出，反复探查确认无残留后，于胆总管内置入18号T管并缝合切口，于小网膜孔放置腹腔引流管。

五、术后恢复与随访

患者术后第5天康复出院。术后2个月返院复查，经T管窦道行胆道造影显示胆总管通畅，未见结石或异物残留，顺利拔除T管。

第二部分：流行病学——罕见但不容忽视

一、发生率

Hem-o-lok夹移位是LC术后一种罕见的远期并发症。据文献报道：

• Liu等报道的1600例腹腔镜胆囊切除及胆道探查术中，有8例术后发现Hem-o-lok夹游走于胆总管内，发生率为0.5%。

• 综合文献，夹子移位的发生率在0.1%~0.5%之间，多数发生在术后2年内，但也有长达数十年后才发现的病例。

二、发生时间跨度

从已报道的病例来看，夹子移位的发生时间跨度极大：

• 最短可在术后2个月内发生。

• 最长可达术后17年才被发现。

• 日本一例82岁女性患者，LC术后仅47天即在胆总管内发现移位夹子。

三、临床表现谱

临床症状多样且不典型，从无症状到急性胆管炎均可发生：

本病例：完全无症状，仅因体检发现。

有症状表现：

• 急性胆管炎三联征：腹痛、发热、黄疸。

• 胆道梗阻表现：梗阻性黄疸、肝功能异常。

• 胰腺炎：夹子堵塞Oddi括约肌可诱发急性胰腺炎。

• 复发性胆管炎或结石。

临床提示：该并发症最显著的特征是——临床症状与影像学表现的不匹配。许多患者无症状，部分仅表现为非特异性的腹部不适，易被忽视或误判。

第三部分：发生机制——多重因素共同作用

综合文献报道及本病例特点，Hem-o-lok夹移位的发生是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一明确的理论可以解释全部病例。核心机制包括以下几个方面：

一、局部炎症反应

这是最重要的诱发因素之一。首次手术时患者若存在胆囊结石伴慢性胆囊炎，则存在胆道周围感染的基础。炎症反应导致组织脆性增加、愈合不良，为后续夹子脱落创造条件。术后局部迟发性炎症反应可导致夹闭在胆囊管或胆囊动脉上的Hem-o-lok夹因组织坏死或腐蚀而脱落，并通过胆囊管切口迁移至胆道腔内。

二、术中操作技术问题

这是最可控的预防环节，也是本病例最重要的启示。

操作失误的具体表现：

1. 夹闭位置过于贴近胆总管：若胆囊管残端保留过短（<0.5 cm），或夹闭时过度提拉胆囊管造成张力过大，夹子边缘距胆总管过近，增加了远期腐蚀穿透胆管壁的风险。

2. “骑跨夹闭”或夹闭过多组织：将胆囊管与周围组织，甚至少许胆总管壁一并夹闭，会导致局部组织慢性缺血、坏死，最终夹子穿透胆管壁进入管腔。

3. 夹闭不全：若Hem-o-lok夹未能完全闭合胆囊管，存在微小缝隙，则胆汁可渗漏至夹子周围，诱发局部炎症和夹子松动。

本病例术中发现3枚夹子聚集于胆总管下段，高度提示初次手术中可能存在上述技术偏差——夹闭时将所有夹子（2枚用于胆囊管、1枚用于胆囊动脉）置于同一薄弱区域，术后在慢性炎症和胆道蠕动作用下，相继脱落并移行至胆总管腔内。

三、器械特性因素

Hem-o-lok夹为不可吸收的多聚合物材料，在体内不会降解，理论上可长期存留。这一特性在保证结扎牢固性的同时，也意味着一旦发生移位，异物将持续存在于胆道系统中，并可作为结石形成的“核心”（nidus），诱发继发性胆色素结石形成。

四、其他可能因素

• 组织缺血坏死：夹闭导致的局部组织缺血可诱发坏死、脱落。

• 胆道动力异常：胆总管的节律性蠕动和胆汁冲刷可能促使夹子向远端移行。

• 个体排异反应：少数患者可能对聚合物材料产生特殊的炎症反应。

第四部分：诊断——从影像学到术中确诊的全流程

一、诊断难点

夹子移位的诊断存在显著挑战：

1. 症状不典型：约半数患者无症状，有症状者也常表现为非特异性腹痛，易与术后常见不适混淆。

2. 影像易误诊：在CT、MRI上，Hem-o-lok夹的表现与胆色素结石高度相似。

3. 临床认知不足：部分影像科和临床医师对该并发症认识有限，未能将其纳入鉴别诊断。

4. 发生时间跨度大：可在术后数月到数年才出现，容易被忽略与原始手术的关联。

二、影像学鉴别诊断要点

这是本病例最核心的教学价值所在。尽管术前影像学倾向于诊断为“胆总管结石”，但细致的甄别仍可能发现蛛丝马迹：

本病例关键影像特征：术前超声、CT及MRCP均提示多发结节样低信号充盈缺损，但原胆囊三角区未见血管夹残留影——这一点强烈提示夹子已从原位置脱落。

三、确诊方法

金标准：术中胆道镜直视探查。这是唯一能100%确诊的方法，可在直视下确认异物性质并同时进行治疗。

辅助确诊手段：

• ERCP：可经内镜直接观察胆管内异物，但受限于内镜视野范围有限。

• 胆道镜：是LCBDE术中不可或缺的工具，可对肝内外胆管进行无盲区探查。

第五部分：治疗——个体化策略的选择

一、治疗原则

一旦确诊为夹子移位，必须将异物取出。治疗方式主要包括内镜下治疗（ERCP）和外科手术治疗（LCBDE/开腹手术），具体选择需根据患者情况个体化决策。

二、ERCP取出的优势与局限

优势：

• 创伤最小，无需开腹。

• 可重复操作。

• 总体成功率较高，技术成熟。

局限与挑战（本病例的关键启示）：

1. 夹子形态特殊：Hem-o-lok夹体积较大（约1.5 cm），形态不规则，表面光滑，取石网篮或取石球囊可能难以抓牢或套住。

2. 嵌顿风险：强行拖拽可能导致夹子损伤胆管壁或嵌顿于Oddi括约肌处。本病例术中胆道镜下也证实了这一现象——网篮难以抓取位于胰腺段胆管内的Hem-o-lok夹，抓取后拖拽困难。

3. 固有并发症风险：ERCP本身伴随胰腺炎（发生率约3%~10%）、出血、穿孔及远期乳头功能障碍等风险。

4. 对于巨大或嵌顿异物成功率有限：常规ERCP处理大异物失败率可达20%，需额外操作。

三、LCBDE的优势

本病例患者因担心ERCP并发症（尤其是Oddi括约肌切开、注射性胰腺炎等）而转行LCBDE，最终获得良好结局。LCBDE在此场景下的独特价值包括：

多中心研究证据：LC+LCBDE与ERCP/EST+LC手术成功率相近，但LC+LCBDE在住院费用、耗材费用、术后生存质量及患者耐受性方面均优于ERCP/EST+LC组。

四、治疗建议流程

根据现有文献和本病例经验，建议的治疗决策路径如下：

1. 术前高度怀疑夹子移位 → 优先考虑LCBDE，因其可在直视下确诊并同期治疗。

2. 患者因素：对于年轻、无胆管炎病史、希望保留Oddi括约肌功能的患者，LCBDE更具优势；对于高龄、手术高危患者，可尝试ERCP。

3. 异物特征：夹子数量多、体积大、位置在胆总管下段或胰腺段时，LCBDE应为首选。

4. 失败后处理：ERCP取出失败者，应及时转LCBDE或开腹手术，不宜反复尝试。

五、T管管理与术后随访

本病例术中放置T管，术后2个月经窦道造影确认通畅后拔管，这一流程具有重要的临床意义：

• T管提供术后胆道减压，降低胆漏风险。

• 窦道造影是确认胆道愈合和排除残留异物的关键手段。

• 留置T管可为术后胆道镜复查提供通路。

第六部分：预防——从术前到术后的系统管理

预防夹子移位这一罕见但严重的并发症，需要贯穿患者诊治全过程的多维度管理策略。

一、术前评估

• 详细评估患者病情，特别是对于合并急性胆囊炎或胆管炎的患者。

• 围手术期有效控制炎症，可减少术后组织脆性和粘连基础。

• 了解患者是否有结缔组织病、排异体质等可能影响愈合的合并症。

二、术中操作（核心预防环节）

这是最有效、最可控的预防手段，必须严格执行以下操作规范：

三、闭合材料的选择

关于闭合材料的争议是目前临床讨论的热点：

Hem-o-lok夹：

• 优点：操作便捷、结扎范围广（最大可达16 mm）、锁扣结构稳定、不干扰影像学检查、性价比高（平均耗材费用约756.52元）。

• 缺点：不可吸收，移位后持续存在。

可吸收夹：

• 优点：可在体内逐渐降解（通常6~12个月），理论上可彻底消除异物移位的长期风险。

• 缺点：价格昂贵（平均耗材费用约1176.29元），规格相对较小（多为12 mm），对于粗大或水肿的胆囊管可能不够可靠。

丝线结扎：

• 优点：经济可靠，在处理粗大或水肿的胆囊管时尤为稳妥。

• 缺点：操作相对费时，技术要求较高。

临床建议：

• 对于年轻患者、预计长期生存者，可优先考虑可吸收夹。

• 对于炎症明显、胆囊管水肿增粗者，丝线结扎或双Hem-o-lok夹更稳妥。

• 无论如何选择，规范操作比材料选择更重要。

四、术后随访与管理

• 短期：指导患者术后避免短期内剧烈活动。

• 长期：建立规律的随访机制——建议术后1年、2年行腹部超声检查，评估胆道系统情况。

• 生化监测：定期检测肝功能，若出现不明原因ALP、GGT升高，应警惕胆道异常。

• T管管理：对于放置T管的患者，术后2个月左右行窦道造影或胆道镜检查后拔管，此举不仅能确认胆道愈合情况，还能再次排查有无残余异物或结石。

• 药物预防：对于胆汁淤积高风险患者，术后酌情使用熊去氧胆酸等利胆药物，可能对预防结石再发有所裨益。

第七部分：总结与展望

一、核心信息提炼

1. 临床认知：Hem-o-lok夹移位是LC术后一种罕见（发生率0.1%~0.5%）但需高度警惕的远期并发症。所有行LC的患者，尤其是使用不可吸收夹者，均应纳入远期随访范围。

2. 诊断要点：影像学上，“胆总管结石”若伴有条状致密影、原胆囊三角区无夹子残留影，应考虑夹子移位可能。术中胆道镜是确诊的金标准。

3. 治疗策略：LCBDE是确诊并处理该并发症的有效方法，尤其适用于夹子数量多、体积大、位置深在的病例。ERCP可作为一线尝试，但需权衡成功率与并发症风险。

4. 预防优先：规范术中操作——保证残端长度≥0.5 cm、避免骑跨夹闭、合理选择闭合材料——是预防该并发症的根本措施。

二、本研究的局限性

• 本文为个案报告，外推性与普遍性受到限制。

• 夹子移位机制多基于回溯性推断，确切的病理生理学过程仍需更多证据支持。

• 治疗决策受患者意愿影响较大，可能存在选择偏倚。

三、未来展望

• 开展多中心前瞻性登记研究，建立夹子移位病例数据库。

• 比较不同闭合材料（可吸收夹 vs Hem-o-lok夹）在远期并发症方面的差异。

• 开发更精准的影像学鉴别诊断方法（如能谱CT、磁敏感加权成像等）。

• 探索更优的胆道闭合技术，从根本上消除异物移位的风险。

文献来源：魏彤辉， 张波， 杨振宇. 腹腔镜胆囊切除术后Hem-o-lok夹胆道移位的诊断与治疗：附1例报告并文献复习[J/OL]. 中国普通外科杂志， 1-5[2026-04-13]. http://doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.250625

附录：临床备忘录

一句话总结：LC术后患者出现“胆总管结石”时，先问一句“夹子还在吗？”

五要点速记：

1. 发生率：0.1%~0.5%，多数在术后2年内发生。

2. 临床表现：可完全无症状，也可表现为腹痛、黄疸、发热、胰腺炎。

3. 影像特征：CT见条状/夹状均质高密度影，原胆囊三角区无夹子残留。

4. 治疗首选：LCBDE（可确诊+同期治疗），ERCP可作为备选。

5. 预防关键：残端保留≥0.5 cm，严禁骑跨夹闭胆总管。