木防己汤学习笔记(三) :案例摘录

十：案例摘录

1.心脏瓣膜病例

一九五四年的春季，我出诊到在杉并区的S家。S家的住宅是很大的旧式院落，病人是六十五岁的这家主人，据说长期以来为心脏病所苦。走进病室，看到满脸胡子乱蓬蓬的病人倚靠被子坐着。眼睑高度浮肿，似乎不用手指撑开便不能睁眼。浮肿以下半身为重，特别是腰周围最显著。脉几乎触及不到，用力按压时勉强可触到细小如丝状、微弱欲绝、难以为继的脉。坐着解小便，量少，就像滴出来一般。进食后不适，便只进少量饮食。舌有少量白苔，干燥。肝脏肿大，整个心窝部发硬。

该患者从年轻时就患有心脏瓣膜病，但一直能干农活。但从约十个月前，开始出现活动后气喘，逐渐加重，并出现浮肿。在附近的医生处治疗，或请心脏病专科医师诊疗，效果不明显，病情仍在恶化。有人介绍一位汉方医生来出诊。这位汉方医生尽管没有医师资格，但每天来看病人，据说除了汤药外，还制作了日花费三千日元的高贵药物。我看了看这位医生用的药，像是加味温胆汤。加味温胆汤是用于失眠症的方剂，可能是因为患者睡眠不佳而使用该方剂的吧。但该患者的失眠是因为呼吸气促不能平卧而致，使用温胆汤是不会有效果的。

我投予了木防己汤，同时合用洋地黄叶日用量0.2克。治疗效果非常好，服药二、三天后，尿量增加，二周后下肢只剩轻度浮肿，能够平卧，也能安眠了。二个月后，自己已能够到院子里散步。此时洋地黄叶日用量为0.1克。脉虽仍结代，但已可以清楚地触到。后来也能够骑自行车了。

从那时到现在已经五年了，该患者好像突然想起来似的，不时来取木防己汤和洋地黄叶（日量0.1克）的药物。说是只要服用这些药，仍然能干轻些的农活。

去年的秋天，该患者带来一颗月桂树，种在了我家的院子里。我感受着这棵树的成长，心里非常喜悦。

有一天，该患者介绍了一位八十一岁的妇人来诊。该妇人从几个月前开始出现身体浮肿，多方治疗未见好转。最近浮肿以下半身为重，夜里每隔五分钟左右便催生尿意，但实际上小便却是一滴也尿不出来，所以夜里几乎无法入睡。但尽管这样，精神状态却很好，完全不像老人，滔滔不绝地大声讲话，持续了三十分钟左右。脉象弦紧，肝脏肿大，心窝部发硬，坐位比平躺感觉舒适。尿中检出大量蛋白，心脏有二尖瓣关闭不全的症状。无食欲，咽喉有痰梗阻不适。患者的枕头旁放着的毒毛花苷注射剂，并说注射了多种药物未见效果。

对于该患者，我投予了木防己汤治疗。但服药五天后，浮肿连上半身也加重了，眼睑肿胀，好像必须用手指才能撑开。家属很吃惊，但患者本人却因夜间不用再上厕所了，而很高兴。于是再合用洋地黄叶日用量为0.2克。服用五天后，浮肿减轻了一半，再服五天，重度浮肿便完全消除了。

五年过去了，该患者的健康状态良好，还能做些轻微的劳动。仍然在服药，但是将七天的药物分作一个月来服用。（《汉方诊疗三十年》）

2.老慢支肺气肿例

郭姓患者，男，70岁，反复咳嗽、气喘、胸闷、心悸多年了。患者一直有老慢支、肺气肿和肺心病，长期服用西药，症状也比较稳定。近2个月来因感冒高热以后，上述症状加重。2011年5月20日，由其儿子搀扶着蹒跚来诊。症见：脸色黯黑，胸闷，心悸，端坐呼吸，小便不利，下肢浮肿，口苦口干，舌暗紫，苔白厚腻，脉弦数。腹诊：整个腹部膨满，按之不虚，心下痞坚如硬板。这些症状和体征是很典型的木防己汤证，同时还有茯苓杏仁甘草汤证，其出自《金

匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》条文：”胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”所以就给他开了木防己汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。因为考虑到他已经有水肿，甘草有储水作用，所以去掉甘草。还要注意的是：防己要用汉防己，不能用木防己，这个后面再讲。

方中药物用量为：汉防己15g,桂枝10g,茯苓20g,杏仁10g,党参20g,生石膏120g。为什么生石膏用120g?因为原方里石膏的量就特别大，鸡子大12枚，就是200多克，所以120g其实已经算是少量的了，而且临床实践也表明，不用大剂量就是没效。

患者服用上方7剂后来复诊，告知：咳嗽、胸闷、心悸明显缓解；小便也通利了，下肢浮肿随之消退许多；大便溏软量多。但仍舌紫黯，苔白厚腻；腹部膨满稍有减轻，心下痞坚没有大改变。于是守前方不变，再服用15剂。

三诊得知：所有症状和体征基本上消失了，就剩下心下痞坚。于是改用桂枝茯苓丸合肾气丸，服用3个月。自此，这个病基本上被控制住了，3年以来都没复发。

但是这个人非常勤劳，都70来岁了，可还天天要到田里。我就跟他儿子讲，重的体力活不能做。谁知3年以后，患者因劳累致病情复发而亡。

但从患者服用木防己汤合茯苓杏仁甘草汤以后的症状明显改善来看，这个方子有不可忽视的作用。临床上有的患者木防己汤证不很典型，如没有哮喘，没有心衰，但只要有心下痞硬，有浮肿、小便不利、脸色黯等症状，就可以使用。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

3.心源性喘息例

有一些不严重的心源性喘息患者，虽然没有出现颈部静脉怒张，脸上也没有那么黯黑，这个时候也是可以用木防己汤的，也能取得良好、持久的效果。

2008年，我治疗过一个83岁高龄的心源性喘息患者，当时他的心脏已有扩大，端坐呼吸，半卧位睡觉，睡觉时用枕头垫得很高。但是他生性乐观，虽有这样严重的病症，但只要不平躺，依然谈笑风生。人比较消瘦，脸色正常而不黯黑。另外，患者心慌、胸闷，两腿内侧的皮肤发烫，下肢轻度浮肿，大便正常。在这种情况下，

这个木防己汤就很对证。所以我就开了生石膏100g,汉防己10g,桂枝6g,党参6g。这4味药吃了有效，坚持服用了4个月，心下部位的痞坚稍有减轻，下肢的浮肿也消退了，于是停药观察。开始停药的半年情况尚好，但是后来感冒了，病又一次复发。于是我根据当时的具体情况，先用了桂枝汤，待感冒好后，还是用了木防己汤。因为这次复发还伴有大便闭结，所以就加了芒硝10g,大便通了以后，又去掉芒硝。服药以后，仍然收到很好的疗效。10年来，他每年都会来一两次。

最近的一次随访是2018年2月份，我问他的儿子，他说父亲情况都很好。他父亲如果症状不严重的话就不吃药，实在不能忍受才服木防己汤。毕竟93岁了，83岁到93岁，每次石膏都用到100g,有一次我试着把它减到60g,老人家就觉得不舒服。

这个患者10年来，只要身体有问题都会来我这里诊治，有时候是胃不好，我们就先处理胃，遵循随证治之的原则。尽管他这个病多数情况下可以用”专药”来对治，但有时候其他症状比这更重要，我们就要优先处理其他症状，然后再回到这个病的治疗上。所以专病专药和随证治之一点也不矛盾，它们是互补的。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

4.心源性腹水例

63岁男子，体重70kg，胖人，腹部臌胀突出。乍见，面色紫而郁血，鼓槌指，下肢中等度浮肿，且有腹水。主诉呼吸困难，步行时尤为严重。不能横卧，有腹水，四肢浮肿，腹围为150cm。肝脏大，触之如半个覆盆状而坚硬，有压痛苦闷感。心律不齐，尿蛋白中等。血压115/85mmHg。心、肝、肾均已恶化，已入院4个月。此患者症状，完全如条文所述：“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧。”

投与分消汤无效，再与木防己汤加茯苓。服用10日，呼吸困难、胸内苦闷消失。初诊时，扶家人肩来院；再次来院，行路平稳，途中已不休息。尿量增加，腹水、浮肿均已消失，心下已软，能横卧，亦能做轻工作。（《临床应用汉方处方解说》）

按:“面色紫而郁血”，即是条文的“面色黧黑”；“呼吸困难”，即是“其人喘满”；“肝脏大，触之如半个覆盆状而坚硬”，即是“心下痞坚”，属于充血性肝肿大。综合来看，患者属于充血性心力衰竭（以右心衰为主）。因此，充血性心衰可视为木防己汤条文的最佳注解。

5.迁延性心内膜炎例

A氏为某造船厂的科长，原因不明持续发热两个月后入某院治疗，约一个月后诊断为迁延性心内膜炎。但确诊时患者已经病危，用尽了一切可能的办法。于是，我被邀出诊。

患者因仰卧呼吸困难，便将被子垫高呈四十五度角半卧位，喉咙中嘶嘶而鸣。全身浮肿，以下半身为甚。脉乱，沉涩而结代。肝脏肿大，扩大到上腹部，肝下缘于右季肋下五横指处可触及。听诊可闻及肺水肿的征候，背部满布水泡音。体温有时近38.0℃，口渴欲饮水但食欲全无。因呼吸困难，几乎接连数夜不得眠，头脑迷迷糊糊，有时说些前言不搭后语的话。

该患者从心内膜炎发展到瓣膜病，已处于失代偿期。对于这种状态，我也没有治好的信心，但若从汉方医学的证而言，应该给予木防己汤治疗。

我对陪伴的患者夫人说，病情非常严重，但是汉方有对这种证候所用的药。可以治疗试试看，但如果无效的话，也就没有别的办法了。可值得庆幸的是，服用木防己汤的第三天，突然吐血，据说有半洗脸盆之多。以此为分界线，病情急速好转，呼吸变得轻松，也能够平卧安眠了，肝脏日渐缩小，三周后到了可以出院的状态。在这期间一直服用木防己汤。

从那以后已经过去八年，该患者身体状态良好，照常工作，无任何影响。（《汉方诊疗三十年》）

6.重证咳嗽例

李女士，80岁，T65kg/H152cm，2005年9月15日初诊。主诉：胸闷咳喘2年。病史：二年前因高血压、心衰、帕金森症多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息、咳嗽痰多，严重便秘，生活不能自理。一年前在某大医院因胆结石做了胆囊切除手术，术后肺部感染，咳嗽气喘加剧，痰多难以咯出，严重时整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。一年之中先后住院4 次，医院多次下病危通知书，为了不终老在医院之中，才回家寻求中医药治疗。

诊：壮实矮胖体质，面色暗黑红，惴惴不安，胸闷胸满。烦躁口干，欲饮冷水。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。

诊断：木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证

处方：汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝10g （冲）、茯苓30g，5帖，每日一帖。

2005年9月21日第二诊：服用以后排出大量的污臭粘黑宿便，喘咳次数明显减少，咯痰稍为顺畅，下肢浮肿减退，烦热缓解。其他诸证依然如旧。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚，腹部肌肉紧张不虚。

处方：汉防己10g、生石膏100g、桂枝15g、党参10g、葶苈子15g、大枣10枚、芒硝5g （冲）、茯苓30g，5帖，每日一帖。

2005年9月27日第三诊：服药后，依然排出污臭宿便，每天2~3次。喘咳次数明显减少，咯痰顺畅，痰黄白粘。小便黄，失禁稍有减少。下肢浮肿减退。脉象沉紧，舌暗红苔白腻。腹诊：心下痞坚。

处方：守方服用，渐渐按比例减量。改为服两天停一天。一直服用到10月30日。喘咳咯痰消失，下肢浮肿消失，大便顺畅，1~2天一行，然后停药观察。

相隔8年之后（2013年8月18日）其女儿带母亲再次来诊：停药以后身体健朗了5年，都没有服药。2010年病情复发，因为我们出差在外，加以门诊地址变动，与我们失去了联系，只得去找其他中医看，可是都没有效果，无奈之下，拿出原来的药方去抓，才得以勉强维持。 2013 年病情加重，几经打听找到我们新的门诊，非常高兴来诊。

诊：神智清醒，精神疲惫，面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停，痰黄粘臭，量多难以咯出。整夜端坐咳嗽咯痰，不能平卧，影响睡觉。大便秘结，多日一行。小便频数黄臭，时时失禁。下肢浮肿，按之凹陷不起。胸闷胸满腹胀满。烦躁口干，欲饮冷水。脉象紧实，舌暗红苔白厚。腹诊：心下痞硬坚紧，腹部肌肉紧张不虚。虽然年事已高，久病缠绵，但是仍然是木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。守方服用，略作加减。服药后诸多症状又一次都逐渐缓解，喘咳减轻咯痰减少，下肢减退，大便也渐渐顺畅，中药改为每隔一日服用一帖，半年来，病情稳定。然而事出意外，2014年2月5日晚餐时，由于保姆给她喂牛奶，喂得太急太多，引发呼吸窒息而死，享年89岁。

2015年3月22日女儿自己因失眠来诊时，怀着感激的心情接受了我们的回访。她说：“我的母亲十年前就被大医院多次宣布病危，接受了娄医师的中医药治疗以后，还能多活上10年，活到了89岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情！”

按：木防己汤的治疗目标，在《金匮要略•痰饮咳喘篇》中仅用了20个字进行概括：“膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心，至于它到底出现在哪一种疾病之中，就需进一步的研究了。这病案从头到尾基本上都是使用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，为什么我们开给她的处方服下去有效，而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢？这事引起了笔者极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说，在寻找不到我们的那几年里，她母亲的处方都到她家附近一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大，在病人没有高热的情况下这么多的量会伤胃气的。更何况是一位80多岁的老人了，其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用？！于是在那几年里生石膏几乎沒有用，有用也没有超过30克。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方，然而其疗效平平的纠结所在了。在这里牽涉到一个问题，就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》、《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻黄配伍的话，其作用是利尿，如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防已汤，甚至包括麻杏石甘汤都是如此。特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”，然而在木防己汤中的石膏的用量是“十二枚鸡子大”，两相比较，木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。（《娄绍昆一方一针解伤寒》）

7.脑梗例

C先生，男，72岁，身高175cm，体重65kg。2015年10月23日初诊。

主诉：全身颤抖伴手脚无力2月。

病史：有嗜酒史，酒量大，一次能喝白酒1斤，老酒5斤。2个月前发病，发病后已经戒酒。经检查被诊断为“脑梗塞”“房颤”“肺积水”等疾病。

刻诊：该患者面色暗黄，胸闷、后头痛多年，眼胞浮肿，下肢浮肿，流口水；睡眠欠安，白天喜睡；下肢无力，不能站立；大便成形但是不畅量少，一天五六次；尿频、短、黄秽，夜尿5次。脉滑，舌暗红，苔水滑。腹诊：腹肌紧实，胸胁苦满，胆区叩痛，心下痞坚。

诊断：大柴胡汤证合木防己汤证。

处方：柴胡10g，黄芩10g，枳实15g，半夏10g，白芍15g，大枣3枚，生姜5片，汉防己10g，石膏60g，桂枝10g，党参15g。10剂，每日1剂，服5天停1天。

11月8日二诊：服药后，胸闷、后头痛减轻，眼浮、下肢浮肿开始消退；大便一天量多，日2次；小便变长，次数减少。但患者全身颤抖、睡眠不安、下肢无力、心下痞硬、胆区叩痛等症状没有明显改善。于是继续给予：

柴胡10g，黄芩10g，枳实10g，半夏10g，白芍15g，大枣3枚，生姜5片，汉防己10g，石膏60g，桂枝10g，党参15g。10剂，服5天停1天。

11月22日三诊：2周后，全身颤抖、睡眠不安、下肢无力有明显好转，体能有所恢复。但胸胁苦满、心下痞硬、胆区叩痛依然。继续给予：

柴胡10g，黄芩10g，枳实10g，半夏10g，白芍15g，大枣3枚，生姜5片，汉防己10g，石膏60g，桂枝10g，党参15g。10剂，服5天停1天。

临证心悟

1.这个病人近期疗效良好，然而腹证依然如旧，估计日后还可能复发。

2.病人诸症错杂，如果缺乏腹诊的依据，方证辨证就失去了明确的目标。正如汤本求真在《皇汉医学》“腹证及诊腹法之重要”一章中所说的那样：“腹者，生之本，故为百病之根，是以诊病必候其腹。”

3.药方中的防己应该使用汉防己，这是大冢敬节的经验，值得学习。

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