直肠磁共振成像（MRI）被公认为进展期直肠癌术前分期及临床决策的金标准。但在实际工作中，直肠的解剖学分界、肠管分段以及肿瘤分期的相关标准，学术界至今仍未形成统一共识。由此带来的问题非常具体：治疗上，直肠癌与乙状结肠癌的治疗模式差异明显，错误的界定可能导致乙状结肠癌过度治疗或直肠癌治疗不足；研究上，不同研究采用的病例纳入标准不一，结果难以相互印证；临床交流中，外科、肿瘤内科、放疗科和放射科医师之间因标准不同，常常产生诊疗偏差。本文对直肠解剖分界、分段及直肠癌分期中容易混淆的基本概念进行系统梳理，希望能为临床直肠MRI图像判读标准的统一和规范提供参考。
关于直肠的上界，既往解剖学教材、临床研究及指南中的定义相当混乱。形态学上有人用结肠带汇合或肠脂垂消失来判断，骨性标志则指向骶骨岬、第2或第3骶椎，内镜测量更是出现了距肛缘9厘米、12厘米、15厘米、16厘米等不同标准。这种不统一直接影响了学术交流和不同研究间的可比性。2019年，一个国际多学科专家组采用德尔菲法，确立了“乙状结肠起始点”（Sigmoid Take-off, STO）作为区分直肠与乙状结肠的可靠解剖标志。基于这一标志，肿瘤完全位于STO下方者为直肠癌，完全位于STO上方者为乙状结肠癌，而跨越STO的则定义为直肠乙状结肠交界部癌。STO的本质有多重维度：解剖学上，其尾侧的直肠被直肠系膜固定于骶骨前方，活动度有限；头侧的乙状结肠系膜呈扇形分布，活动度较大。影像学上，在正中矢状位T2WI上可以看到乙状结肠从骶骨前方延伸并离开骶骨的转折点，轴位T2WI上肠管形态从相对固定的圆形或椭圆形变为向前腹侧凸出的形态，同时可以观察到蜘蛛状或放射状分布的乙状结肠分支血管，这与粗大的直肠上动脉形成明显对比。从外科手术角度看，术中识别STO可借助乙状结肠隐窝——头侧是乙状结肠系膜倒伏形成的斜根，尾侧是直肠系膜形成的垂直根，两者的连线就是分界。此外，STO以远的直肠固定于骶骨，需要锐性分离；以近的乙状结肠系膜宽大，可以钝锐结合分离，并用“帐篷式”暴露法。值得关注的是，STO附近区域直肠系膜表面积先缩小至最小值再向乙状结肠系膜逐渐增大，形成一个“腰部”形态。这个区域缓冲组织较少，直肠乙状结肠交界部癌手术时环周切缘阳性的风险增高，局部复发率也会上升。因此，对这一“腰部”区域的肿瘤应参照低位直肠癌的原则，在MDT中全面评估，必要时行新辅助治疗。荷兰结直肠癌指南干脆采用两分类法：肿瘤下缘位于STO以下即为直肠癌，完全位于STO以上即为乙状结肠癌，交界部癌归入直肠癌，这种做法对临床治疗策略和术式选择反而更有利。
直肠的下界同样存在学科差异。外科医师习惯使用肛管直肠交界处，放射科和内镜医师常用肛缘，解剖学家则坚持齿状线。齿状线在胚胎学和组织学上意义明确——以上是内胚层来源的单层柱状上皮，癌变多为腺癌；以下是外胚层来源的复层扁平上皮，癌变多为鳞癌——但在影像学上很难识别，不适合作为临床定位的标志。肛管直肠交界处是外科手术的黄金参考点，由肛门内括约肌、外括约肌和耻骨直肠肌共同构成肛门直肠环，其上缘即为交界处。MRI上，矢状位可见骶骨下缘与耻骨的连线水平，冠状位则对应耻骨直肠肌悬带上缘的连线水平。我国国家卫健委《中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》和欧洲胃肠与腹部放射学会（ESGAR）指南都要求评估肿瘤下缘与肛门直肠环的关系，并在结构化报告中描述肿瘤下缘到肛管直肠交界处的距离。至于肛缘，临床虽易触及，但受体型、体位和主观感受影响，定位准确性不高。MRI上可以将括约肌间沟的下缘作为肛缘的可靠标志，因为该沟内部的脂肪在T2WI上呈高信号。还需要区分解剖学肛管与外科肛管：前者上界为齿状线，下界为解剖学肛缘，胚胎起源外胚层，血供来自直肠中、下动脉，淋巴引流向腹股沟浅淋巴结；后者上界为耻骨直肠肌悬带上缘，下界为肛缘，混合血供，淋巴引流多方向，实际上包含了部分解剖学直肠。AJCC和NCCN建议将距肛缘0-5厘米的区域定义为外科肛管，此区域的肿瘤大多需要腹会阴联合切除术（APR），治疗难度较大。
前腹膜反折是直肠分段的重要分水岭。上段直肠的前方及两侧被腹膜覆盖，前腹膜反折形成了直肠膀胱陷凹（男）或直肠子宫陷凹（女）。MRI轴位上可见前腹膜与直肠前壁的移行处呈V形低信号线性结构，即“海鸥征”，其位置距肛门约10.9厘米，男女均存在。基于STO（上界）和肛管直肠交界处（下界）的框架，以前腹膜反折为界可将直肠分为上段和下段：上段从STO至前腹膜反折，病灶相对表浅，系膜结构清晰，可以直接手术切除；下段从前腹膜反折至肛管直肠交界处，解剖位置特殊，局部侵袭风险高，需要根据肿瘤分期和直肠系膜筋膜（MRF）受累情况常规开展术前放化疗；而外科肛管从肛管直肠交界处到肛缘，缺乏典型的直肠系膜结构，没有天然的肿瘤屏障，往往需要全程新辅助治疗。国际指南的分段也大同小异：日本大肠癌研究会（JSCCR）第9版分为直肠乙状结肠部、直肠上段、直肠下段和外科肛管；AJCC/NCCN分为反折以下（下段）、反折水平（中段）和反折以上（上段）；CSCO 2019版则强调有腹膜覆盖的中位直肠癌与无腹膜覆盖的中低位直肠癌的区别；LOREC标准中，低位直肠肿瘤是指肿瘤下缘低于提肛肌盆壁起始点水平，中位直肠肿瘤位于前腹膜反折以下但高于提肛肌盆壁起始点水平。
如果从外科手术方式选择的角度出发，针对肛管直肠交界处至STO之间的直肠段，可以根据肿瘤下缘距肛管直肠交界处的距离来分段：下段直肠癌是指肿瘤下缘距肛管直肠交界处不超过5厘米，这类肿瘤必须遵循全直肠系膜切除术（TME）原则，以降低局部复发风险；上段直肠癌是指肿瘤下缘距肛管直肠交界处大于5厘米且位于STO远端，可以酌情采用肿瘤特异性直肠系膜切除术（TSME）。这一划分恰好与TSME要求切除5厘米直肠系膜的核心原则一致，既有理论依据，又方便临床操作。
关于肿瘤分期，T4a期的定义是肿瘤扩散伴有腹膜增厚或腹膜结节形成，如果肿瘤仅仅接触腹膜而没有出现上述病理性改变，就不应归为T4a期。对于中高位直肠肿瘤，需要分清MRF与前腹膜反折的关系。在腹膜反折以上，整个乙状结肠都被腹膜完整覆盖；而在腹膜反折下方，MRF呈环形结构完整包绕直肠组织。分期规则如下：如果肿瘤位于腹膜反折以上，前壁肿瘤仅侵犯腹膜结节，属于T4a期，MRF阴性；如果肿瘤位于腹膜反折与STO之间，同时累及前腹膜反折和侧方或后方的MRF，则既是T4a期又是MRF阳性；如果肿瘤位于腹膜反折以下，侵犯邻近器官，则为T4b期，MRF阳性。T4b期有一个争议点：外括约肌侵犯应该归为哪一期？AJCC将肿瘤直接侵犯或粘连附着于邻近器官及其他组织结构时统一归为T4b期，但没有明确“其他组织结构”的具体范围。UICC则补充说明：T3期包括癌组织侵犯末段直肠系膜或肛门外括约肌，T4期包括侵犯肛提肌或穿透肛门外括约肌。从胚胎学看，人类胚胎发育至第7周时，肛提肌与外括约肌的原始萌芽结构同步出现在中胚层中，第8周时两者持续发育并相互连接，提示二者同源。大体解剖学也证实，括约肌间复合体位于内外括约肌间隙（ISS）内，包含联合纵肌、血管神经束的肛管分支、淋巴组织和脂肪组织。笔者的观点是，分期应当反映解剖层次：侵犯括约肌间复合体但尚未突破外括约肌者应归为T3期，因为此时肿瘤仍局限在ISS内；而一旦侵犯外括约肌，则突破了ISS屏障，局部侵袭范围广，保肛难度高，需要行APR，应归为T4b期。美国病理学家学会也明确指出，外括约肌和/或肛提肌受累应归类为T4b期。外科专家共识同样认为，肿瘤累及肛提肌或外括约肌时需实施APR，而仅局限于黏膜层或内括约肌范围内时可以选择内括约肌切除术（ISR）。ESGAR与腹部外科医师协会也强调，应根据肿瘤位于肛门直肠环以上的部分来确定分期，并详细记录肛门括约肌的受累情况。
总结起来，直肠解剖学定义的统一具有重要临床意义。直肠上界应以STO为准，下界以肛管直肠交界处为准，外科肛管则是指从肛管直肠交界处到肛缘的区域，该区域肿瘤的治疗难度显著高于直肠肿瘤，需要区别对待。直肠分段有两套互补的体系：从术前治疗策略出发，以前腹膜反折为界，上段可直切，下段需术前放化疗，肛管则需全程新辅助治疗；从外科术式选择出发，以肿瘤下缘距肛管直肠交界处5厘米为界，下段需行TME，上段可行TSME。在分期方面，前腹膜反折附近的肿瘤要区分T4a期和MRF的关系，以确定是否需要新辅助治疗；外括约肌侵犯应与侵犯肛提肌同样划分为T4b期，从而决定新辅助治疗的强度和术式（APR还是ISR）。统一直肠的分界、分段与分期标准，是推动直肠癌临床研究规范化、优化个体化诊疗决策的基础。影像科、外科、肿瘤内科、放疗科医师只有在统一的解剖学框架下沟通协作，才能让“精准医学”真正落地于直肠癌的诊疗实践。
