木防己汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：心功能不全，心下痞硬而坚，浮肿，小便不利。

经典方证：喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧。

延申症状：

1.心血管疾病：肺源性心脏病，心脏瓣膜病(如风湿性心脏病)，渗出性心包炎等出现的慢性心功能不全(尤其是右心功能不全)。对常规利尿方案不敏感，真武汤治疗无效的心衰患者。

2.呼吸系统疾病：慢性肺源性心脏病、渗出性胸膜炎、全心衰导致的双侧大量胸腔积液、支气管哮喘、喘息性支气管炎等属水饮郁热者。

3.风湿免疫疾病：湿热痹症，包括痛风急性发作、风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等。关节红肿热痛，活动不利，伴口干而渴，小便黄短，舌红苔黄腻，脉滑数。

4.其他疾病：肾炎、尿毒症、糖尿病胸水、关节炎等。慢性肝炎引发的下肢浮肿，对常规治疗无效者。

四：适用体质

1.颜面黧黑，或紫暗，或两颊暗红。

2.神疲乏力，气短懒言，纳差；心悸气短，呼吸困难，喘满不能平卧，甚至端坐呼吸；口舌心窝部按之坚硬如板，有明显抵抗感，干燥，多饮，腹满，甚则面目肢体浮肿，小便不利。

3.舌质红，苔少乏津，便秘，大便干结难解，甚至数日一行，脉沉紧。

五：适用腹证

1.心下痞坚：心下部位坚硬如板状，按之有强烈抵抗感，边界通常较清晰；从心窝部跨及中脘附近，形成一个菱形有压痛抵抗区域；坚硬而绷胀，稍微加压就会感觉很痛苦，有时患者甚至会发出痛苦的呻吟，较心下痞硬更为严重，为心下痞硬的进一步加重状态，处于进一步加重便成为心下石硬的边缘。

2.腹部胀满：腹壁较厚，皮下脂肪丰富，有弹性；有时腹壁表面因皮下脂肪软而无抵抗感，但至深部则可以感觉到抵抗；上腹部，全体胀满而坚硬感，与半夏泻心汤、小柴胡汤等方剂的腹证不同；下腹部，具有充分的力度，这是判断木防己汤证的重要依据。

六：药征分析

1.防己

止痛治下肢水肿：防己苦、辛、寒，具有祛风止痛、利水消肿的核心功效。适用于风湿热痹引起的关节红肿热痛，屈伸不利。其肿多为按之如泥，并可伴有腰痛腰重，膝关节疼痛或活动不利，身体困重乃至腹满，喘促等。水肿如为一身悉肿，则多为麻黄症，方如越婢汤症或麻黄加术汤症；如独足肿，多有足屈伸不利，为芍药症，方如芍药甘草汤；两下肢水肿，则多为防己证，方如防己黄芪汤，防己茯苓汤等。《药征》：“防己主治水也。防己有汉木二种，余家用所谓汉防己者也。”

2.桂枝

治冲逆：“气上冲”是一个状态，不仅是感觉到气从胃里往上顶，甚至顶到咽喉，有时候还表现微奔豚、头痛、眩晕、心悸等一些列症状。时常还兼有发热、恶风、自汗、身体疼痛、骨节疼痛、月经不调等症状。

扩展血管：扩张皮肤血管，把血液引到皮肤上来，增加心脏的输出量，促进经过皮肤的排水反应，具有趋表性，排水性和增加心脏的输出量等作用。

3.石膏

治烦渴：吉益东洞《药征》中说：“凡病烦躁者、身热者、谵语者，及发狂者、齿痛者、头痛者、咽痛者，及其有烦渴这证也，得石膏而其效核焉。”石膏主治的渴，其渴感不仅仅是自我感觉，而且并能大量喝水，甚至喜欢饮冷水，而不似白术、茯苓、泽泻证的口渴，为渴而不欲饮水，或虽饮不多且喜热饮。另外舌象也不同，石膏舌苔干燥或焦，白术、茯苓舌苔薄白而润，舌苔胖大，边有齿痕。

治身热汗出：身热，有高热，也有身体自觉发热，还有畏热喜凉，喜饮冰凉食物者。汗出即所谓的自汗出，其特点一是量多，常常汗出湿衣；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张锡纯说：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知；且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知......盖石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。惟热实脉虚者，其人必实热兼有虚热，仿白虎加人参之义，以人参佐石膏亦必能退热。”

4.人参

治心下痞硬：《药征》中说，人参主治心下痞坚、痞硬、支结；旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。人参、黄连、茯苓三味，其功用大同小异：人参治心下痞硬而悸，黄连治心中烦而悸；茯苓治肉跳筋惕而悸。

生津益气：人参主治气液不足。在汗、吐、下以后体液不足的状态下可能会出现身体疼痛、烦躁不安、脉沉迟和恶寒，脉微等症状，此时可用人参。使用人参的客观指征有：一脉象由大变小，由浮转沉，由弦滑洪大转为微弱；二体型逐渐消瘦，其上腹部变得扁平而硬；三是舌面干燥，有渴感，舌苔多见光剥，舌体多瘦小而红嫩，面色萎黄或苍白。

七：临床加减

心悸，小便不利，加茯苓。

无口渴，小便不利症状更甚，去石膏，加茯苓，芒硝。

渗出性胸膜炎，心包积液，合葶苈大枣泻肺汤，或合小陷胸汤，或合苓桂术甘汤。

八：三部六病

归类：枢虚+枢热

组方：枢阳虚用桂枝，枢气虚用人参，枢热用石膏

九：注意事项

1.矢数道明《临床应用汉方处方解说》中说，本方以心下痞硬而坚(多为心脏瓣膜症引起的肝郁血)、颜面青黑、喘息、动悸、呼吸急促、腹满为目标。又严重时不能平卧，保持端坐姿势，浮肿，尿量减少等。脉多沉紧，主诉经常口渴。不能用于严重身体衰弱者和脉浮弱有结代者。心下坚轻微，有胸闷者用之亦佳。木防己即汉防己之根，东京医科大学药理实验证明，汉防己根之生物碱，能促进末梢血管及胸间淋巴流量，故治肺水肿、肝肿大之浮肿等，逐心功能不全之胸腔内积液。

2.木防已汤里面的主要药物是汉防己。虽然方名是木防己汤，但因为木防己有马兜铃毒性，所以一般都用汉防己。日本汉方家大塚敬节、矢数道明，对这个问题观察、研究了好长时间，开始的时候他们都是用木防己的，但临床使用后感到没有效果，非常失望。矢数道明非常奇怪，为什么别人报道都有效，而他治疗怎么就没效呢?后来发现那些报道有效的案例，用的都是汉防己。广防己是马兜铃科植物，习称木防己；粉防己是防己科植物，习称汉防己。现在临床一般也都是用汉防己。

3.木防己汤证与茯苓四逆汤证相鉴别：茯苓四逆汤是治疗急性感染性休克代偿期的首选方。这一阶段，有效血容量不足，低血压，静脉压也下降，心脏不会增大。虽有呼吸困难，但以卧位为舒。皮肤苍白，四肢冰冷，冷汗淋漓，脉微细。而木防己汤治疗慢性心功能不全，包括心肌病、瓣膜病、冠心病、肺水肿等，其证主要由心脏功能不全引起，如：心脏代偿性肥大，肝静脉、胃底静脉、上下肢静脉瘀血，呼吸困难，端坐呼吸，静脉怒张，静脉压上升，肝肿胀，肢体浮肿，脉弦紧。

4.木防己汤证与大柴胡汤证相鉴别：两个方证都有心下痞硬但大柴胡汤只用于胸部及心下部紧张，而木防己汤除了用于心下部痞坚之外，还要加上水饮停滞。龙野一雄使用这两张方治疗哮喘的经验是：大柴胡汤证患者眼睛有力，肌肉紧张有力，体格壮实，患心脏病喘息者，或壮实者患支气管哮喘，常常是大柴胡汤证；木防己汤证的患者喘咳，呼吸困难，心下部紧张而坚硬，伴有水肿、小便不利。

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