肩袖损伤是运动医学领域中常见的问题，它涉及肩关节周围关键肌肉群——冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的损伤，严重影响着肩关节的稳定性和功能。随着人们年龄的增长，肩袖损伤在肩关节疾病中的发病率逐渐上升，成为导致肩关节功能障碍的主要原因之一。本文将综合介绍肩袖损伤的解剖基础、临床表现、检查方法、分型以及治疗策略，旨在为临床医生和患者提供全面的参考，以更好地应对这一复杂的疾病。
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌4块肌肉的肌腱组成的一个袖套样结构，包绕肱骨头，止于肱骨的大、小结节（图1）。
图1 肩袖构成
肩袖损伤可表现为无临床症状或有相关临床症状两种情况，有症状的肩袖损伤常表现为患肩疼痛、肩关节功能障碍、肌肉萎缩和肌肉力量下降等。
1、肩关节疼痛：疼痛常为患者就诊的主要原因，以夜间疼痛多见，主要分布在肩关节前部、后方及三角肌分布区域，患者常喜好健侧卧位以减轻疼痛。
2、肩关节功能障碍：患者多存在肩关节外展、前屈、外旋等受限，可表现为“梳头困难”等。
3、肌肉萎缩和肌肉力量下降：当病史较长时，冈上肌、冈下肌等肩袖肌群可出现萎缩情况，其中以冈上肌萎缩最为常见，继而表现为肌肉力量下降甚至丧失。
一、体格检查
1、冈上肌损伤
肩袖损伤好发于冈上肌，尤以其肌腱远端约1cm处最为多见。冈上肌的主要功能是使肩关节外展，与其损伤有关的体格检查主要是肩关节外展功能检查。
（1）Jobe试验：也称为空杯试验，嘱患者将双侧上臂在肩胛骨平面内维持外展90°，上臂内旋使拇指指向下方，抵抗由检查者向下施加于腕关节的作用力，出现疼痛即为阳性。
（2）0°外展抗阻试验：嘱患者将双侧上肢自然垂于体侧，检查者握住患者手腕，患者对抗检查者的阻力用力外展上肢，出现肩部疼痛即为阳性。
（3）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至90°以上，嘱患者自行保持肩外展90°~100°，患肩疼痛、无力坠落即为阳性。
（4）疼痛弧试验：肩关节主动外展＜60°时无疼痛，外展60°～120°时出现明显疼痛或有被卡住的感觉，甚至不能继续外展上举，外展＞120°后疼痛反而不明显，提示阳性。
2、冈下肌与小圆肌损伤
冈下肌与小圆肌功能类似，主要用于控制肩关节内收及外旋，与其损伤有关的体格检查主要是肩关节外旋功能检查。
（1）坠落试验：又称为坠落征，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°、屈肘90°，检查者使患者肩关节最大程度外旋，然后嘱患者自行保持该姿势，若患者无力维持肩关节最大程度外旋，手从上方坠落至肩内旋，即为阳性。
（2）吹号征：正常做吹号动作时，需要一定程度的肩关节外旋，如果需要外展肩关节进行代偿才能实现，即为阳性。
（3）外旋减弱征：嘱患者将患侧肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后嘱患者自行保持肩关节最大外旋，外旋角度逐渐减小即为阳性。
（4）外旋抗阻试验：患者双肩内收、屈肘90°，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛即为阳性。
3、肩胛下肌损伤
肩胛下肌的作用主要是控制肩关节内收、内旋及后伸，与其损伤有关的体格检查主要是肩关节内旋功能检查。
（1）抬离试验：也称为背后推离试验，嘱患者将手置于腰后、手心向后，抗阻将手抬离腰部，肘关节不能移动，若出现疼痛或较健侧力弱即为阳性。
（2）拿破仑试验：患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90°，肘关节向前，检查者将患者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹动作，患者将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性。
（3）熊抱试验：患者手掌搭在对侧肩上，手指伸直、手掌朝下，检查者抓住患者腕部施加外旋力量，患者用内施力量对抗。如果力量减弱，手不能维持在肩上，即为阳性。
二、影像学检查
1、肩关节镜：当前临床上以肩关节镜下见肌腱表面撕裂为诊断肩袖损伤的金标准。但肩关节镜为有创检查且价格昂贵，因此一般仅在肩关节镜下肩袖修补术时使用，其不适用于保守治疗时以诊断为目的使用。
2、MRI：具有安全性高、无创、无电离辐射、组织对比性好、软组织分辨率较高等优点，可用来确定肩袖损伤的部位和严重程度。其亦可用于部分撕裂的分型，为关节镜手术提供依据。主要禁忌症为患者体内含金属支架、心脏起搏器、内固定钢板等含铁金属异物。
3、超声检查超声：近年来被广泛用于肌肉骨骼系统疾病的检查，其具有可动态观察、方便转移、无创及费用相对较低等优点。操作者可借助该技术实现对待诊疗部位的动态观察，亦可进行操作引导下的介入治疗。超声既可用于疾病诊断，亦可用于协助治疗，可大大提高临床诊疗效率。
目前肩袖损伤使用的分型方法主要有Neer分型、Ellman分型、Bateman分型、Patte分型、Zlatkin分型等，其中Neer分型、Ellman分型及Zlatkin分型在临床中使用较多。
1️⃣ Neer分型（该分型根据损伤后的病理表现，将肩袖损伤分为3级）
1级肌腱炎，多发生于冈上肌肌腱，表现为肌腱水肿伴有出血；
2级肌腱退变和纤维化，冈上肌肌腱发生严重纤维化；
3级肩袖完全撕裂，冈上肌肌腱发生严重撕裂，甚至完全撕裂；
2️⃣ Ellman分型（图2）
肩袖部分撕裂
按部位：A型为关节侧撕裂，B型为滑膜侧撕裂，C型为层间撕裂；
按级别：1级为深度<3mm的撕裂，2级为深度3~6mm的撕裂，3级为深度>6mm的撕裂。缺损面积为撕裂基底×最大回缩长度（单位：mm2）。
肩袖全层撕裂
按部位；A型为冈上肌，B型为冈下肌，C型为小圆肌，D型为肩胛下肌；
按级别：1级为小撕裂（<2cm），2级为大撕裂（2~4cm），3级为巨大撕裂（>4cm），4级为肩袖撕裂性关节病。缺损面积计算方式与部分撕裂的相同。
图2 Ellman分型
注：*预测缺损面积：撕裂基底×最大回缩=mm2
3️⃣ Bateman分型（根据肩袖缺损残端清理后的撕裂大小分为4级）
1级全层肩袖撕裂，残端清理后撕裂直径＜1cm；
2级全层肩袖撕裂，1cm≤残端清理后撕裂直径＜3cm；
3级全层肩袖撕裂，3cm≤残端清理后撕裂直径≤5cm；
4级全层肩袖广泛撕裂，仅有很少或几乎没有肌腱残留。
4️⃣ Patte分型（根据断裂肌腱的回缩程度分为3级）
1级肌腱断端轻微回缩，靠近骨性附着点；
2级肌腱断端回缩至肱骨头足印区内侧，未到关节盂水平；
3级肌腱断端回缩至关节盂水平。
5️⃣ Zlatkin分型
0级代表正常；
Ⅰ级为肩袖出现挫伤、肌腱充血水肿甚至纤维化，为可复性损伤；
Ⅱ级为肩袖失去原有形态，表现为不规则型或变细，滑囊内常可见积液表现，为PTRCTs，如未及时处理，可发展成完全撕裂，此期可考虑积极保守治疗；
Ⅲ级为肩袖肌腱连续性中断，为完全性撕裂，此期主要考虑手术干预为主。
一、非手术治疗
（一）适应证
1、适于所有肩袖损伤、未接收过规范手术治疗，尤其是合并肩关节活动受限而未进行康复练习的患者。
2、坚持非手术治疗3~6个月的患者。
3、依从性较差的患者。
4、合并内科疾病无法耐受手术的患者。
5、日常生活不受限制的高龄患者。
6、巨大肩袖损伤、肌腱质量差、无法确保手术效果且对肩关节功能要求低的高龄患者。
（二）非手术治疗方法
非手术治疗包括牵拉等柔韧性练习、应用非甾体抗炎药、避免刺激性动作、严格监督下的康复训练。物理治疗中冲击波、超短波对部分患者有一定的疗效，其他物理方法就目前的报道未见有明显疗效。对于肩袖损伤厚度<50%的患者，可以尝试单次注射糖皮质激素：复方倍他米松注射液1ml+1%盐酸罗哌卡因2m1+2%利多卡因2ml+0.9%注射用生理盐水5ml，肩峰下注射。但到目前为止，仍缺乏高等级的循证医学证据支持这一方法。
富血小板血浆（PRP）注射是目前生物治疗的发展之一，对肩袖部分撕裂，尤其是肌腱内部分撕裂有一定疗效。
二、手术治疗
肩袖损伤手术治疗的原则包括解剖修复，即需要尽可能将肩袖组织缝回到原解剖止点，因此术者需要对肩袖的解剖形态与位置有深入的了解；在缝合过程中应避免肌腱承受过大的张力，影响愈合过程；同时需要处理合并损伤，如肩峰下骨赘、肱二头肌长头腱病变等。
（一）手术治疗适应证与禁忌证
1、适应证：
（1）急性损伤患者有明确外伤史、肩关节脱位病史，应择期手术；
（2）慢性损伤患者有明显症状，且经过非手术治疗3~6个月效果不佳；
（3）MRI显示损伤的肌腱出现回缩，以及在斜矢状上发现肌腹内出现脂肪浸润时，应尽早手术治疗。
2、禁忌证：
（4）急、慢性感染；
（5）疼痛不明显，生活无明显受限的患者；
（6）无法配合术后康复治疗的患者；
（7）合并内科系统疾病、手术风险大成并发症多的患者，如难以控制的糖尿病、帕金森病等；
（8）烟瘾大的患者。
二、手术治疗
1、肩袖部分损伤的手术治疗
（1）滑囊面部分撕裂：绝大多数滑囊面的肩袖损伤都与撞击综合征密切相关，因此行肩峰下减压常是必要的。如果经判断肩袖损伤为EllmanⅠ级，对肌腱进行单纯清创便已足够；如果损伤程度为Ⅱ、Ⅲ级，则应对其进行修补。如果损伤的肩袖存在明显的分层，即上层肩袖撕裂，而下层保留完整，肌腱在大结节的止点完好，可以用高强缝合线仅对上层撕裂部分进行边边缝合。另一种方法是，将此类损伤转变为肩袖全层撕裂后进行修复，这样可以保证缝合后的肩袖处于一致的张力状态，而不会在肌腱之间存在肌纤维的扭曲。
（2）肌腱内部分撕裂：提示存在肌腱内撕裂的一个征象“气泡征”。将长穿刺针头刺入怀疑部位的肌腱内，注入无菌生理盐水，此时肌腱如存在撕裂，会随着液体的注入出现像气泡一样的隆起，证明该部位缺乏连续的肌腱纤维。对于肌腱内的撕裂，建议将其转变为上表面或全层撕裂，彻底清创后再进行修复。
（3）关节面部分撕裂：同滑囊面撕裂一样，深度<50%的关节面损伤，可以简单清创；深度≥50%关节面损伤，需要进行“经肌腱”式的修复或转变为全层损伤后进行修复。
“经肌腱”的方式进行修复的具体步骤为：
①在孟肱关节内对损伤部分进行清创后经过肩峰下向大结节拧入缝合锚钉，之后使用套管针从肩峰下间隙穿过分别定位损伤的内侧缘，引入导引线；
②从前方通道将导引线和锚钉尾线抓出，将导引线与尾装系紧后经皮肤带出导引线与尾线；
③重复以上步骤使锚钉的另一根尾线穿过关节侧损伤的外侧缘；
④在肩峰下找到锚钉尾线，分别打结后关闭损伤间隙。
2、肩袖全层损伤的手术治疗
（1）单排缝合：是在大结节顶点，即肩袖的最外缘缝合肌鞬。小型和中型肩袖损伤，接受单排缝合或双排缝合的患者，在最终功能恢复上无显著性差异。
技术要点：从后外侧入路进行观察，从后、前方及前外侧入路操作。对损伤的肩袖进行彻底松解与清创后，肩关节内收位，以组织抓钳将肩袖在无张力状态下拉回到大结节原解剖止点，检查肩袖的活动度。在这一过程中如果发现肩袖组织张力较大，则需要进一步进行松解。紧贴肩峰外缘将缝合锚钉植入大结节，以与关节面呈45°为宜。如果需要1个上的锚钉才能将肩袖的外缘完整拉回到大结节顶点上，建议可以从后向前逐个植入锚钉，并留一定间距。利用过线装置将锚钉尾线穿过肌腱组织，打结缝合以修复肩袖。
（2）双排缝合：与单排缝合的“点接触”方式不同，双排缝合是利用两组锚钉将肩袖以“面接触”的方式贴覆在大结节骨床上（图3）。研究证实，这一方法可有效地降低再撕裂率，因此对于大型肩袖损伤推荐使用。
技术要点：在对肩袖松解及清创后，掀起肌腱，在大结节上紧邻关节面的偏外侧1mm处植入内排锚钉。将尾线以“褥式缝合”方式全部穿过肌腱组织，然后在大结节顶点上打入外排锚钉，分别打结缝合。外排锚钉的尾线可以通过“简单缝合”方式打结。
图3 双排缝合
（3）缝线桥技术：由于双排缝合过于繁琐，近年来越来越多的医生更愿意采用“缝线桥”技术完成改良的双排缝合。
技术要点：内排锚钉的置入与传统双排缝合一样，尾线以褥式缝合方式穿过肌腱后直接打结。内排两锚钉相距一定距离，尾线穿过肌腱组织时应尽量确保分布均匀，避免因缝线间距不均导致打结后部分肌腱形成“狗耳朵样”或“鸟嘴样”隆起。之后分别选择内排2个锚钉的一根尾线，从外侧入路引出。体外穿过外排专用螺钉的钉眼后一边抽紧尾线，一边将之置入大结节顶点远端1~1.5cm骨皮质深处并锁紧，将肩袖通过挤压的方式覆盖在大结节表面（图4）。
图4 缝线桥技术
3、肩胛下肌损伤的手术治疗
除去体格检查及影像学检查，关节镜下如果见到肩胛下肌上缘、孟肱上韧带和喙肱韧带一起向内侧脱垂，构成所谓的“逗号征”，即可诊断肩胛下肌撕裂（图5）。
图5 逗号征
A.关节镜下自后向前观察 B.横断位显示逗号征原理
如果发现肩胛下肌存在损伤，可通过CT横断位及术中旋转活动判断是否存在喙突撞击，必要时需进行喙突成形术，扩大肩胛下肌走行中的间隙。与冈上肌损伤相同，肩胛下肌的损伤也有程度的区别，有部分撕裂和全层撕裂；对全层撕裂通常需要行积极地手术治疗。
技术要点：缝合方法分关节内缝合法及肩峰下缝合法。
（1）关节内缝合法：常用于部分撕裂的缝合，镜头在后侧入路，最好用70°关节镜。将肩袖间隙打开，暴露联合腱外侧，在喙突尖下20mm左右联合腱外缘建立辅助入路等。
（2）肩峰下缝合法：常用于全层撕裂，镜头放置在外侧入路，建立2个前方通路；除标准的前方入路外，也可以选择建立联合腱外缘辅助入路。打开肩袖间隙，打磨小结节骨床，使之新鲜化后，在垂直于肌腱的方向上将锚钉植入小结节。以同样方法前方入路经正常肌腱组织抓持缝线并引出体外，完成打结以缝合修复肌腱组织（图6）。
图6 关节镜下修复肩胛下肌
A.小结节拧入锚钉 B.尾线分别穿过肩胛下肌正常肌腱组织 C.打结缝合修复肌腱
根据肩袖损伤的病理机制（肌腱退变、肩峰下撞击、肌力失衡等）以及非手术治疗的核心需求（缓解疼痛、恢复关节活动度、重建肩肱节律、强化肩袖肌群），以下技术可作为康复治疗师的重点选择：
优先推荐技术：
对于急性期活动度严重受限者，推荐Mulligan MWM（可当场验证效果）；对于慢性、复发性肩袖损伤合并体态异常者，推荐FM筋膜手法或龙氏正骨（解决上游力学问题）。
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