抵挡汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：治疗瘀血重证的经典方剂，专治下焦蓄血重症，现代临床广泛用于心脑血管疾病、妇科瘀血证及各类顽固性瘀血相关疾病。心脑血管疾病是抵当汤在现代临床中最突出的应用领域，常用于治疗脑血栓、腔隙性脑梗、脑栓塞等缺血性脑血管病，以及心血管病 。临床研究表明，它能显著改善语言不利、肢体麻木、反应迟钝等症状，尤其对瘀血导致的脑供血不足有良好效果。另外还用于治疗顽固性妇科疾病及其他代谢系统，泌尿系统疾病。

经典配方：大黄三两，桃仁二十个，水蛭三十个，牤虫三十个

推荐处方：大黄15克，桃仁15克，水蛭5克，牤虫3克

方剂解构：抵当汤可看作是桃仁承气汤去甘草、芒硝、桂枝加水蛭、牤虫组成。山田正珍说本方证比桃仁承气汤证更重。彼则小腹急结，此则小腹硬满；彼则如狂，此则发狂；彼则在于汗后，此则在于下后，自有差别也。且桃仁承气汤证，其血自下，故其为淤血病也；此则血不下，故因小便之利不利，以判断为是否淤血也。桃仁承气汤主治伤寒病中热邪结于下焦，其血因之不行而滞为淤者；抵挡汤主治宿有淤血者。概言之，抵当汤证较桃仁承气汤证程度重，且淤血为宿疾。此时，用桃仁承气汤药力显然不及，故用虫类药加强去除陈旧性淤血。远田裕正推测，抵当汤可能是指在使用其他汤剂（如桃仁承气汤）效果不佳时使用的备用汤剂，即在难以改善瘀血病态时使用的特别汤剂。 随着抵当汤的使用，后来可能为了方便制作丸药，产生了制作“抵当丸”的需求。

大黄桃仁基：主治少腹硬满疼痛。大黄能逐淤通经，桃仁擅破血行瘀，二者配伍可增强化淤效果。另外大黄苦寒能清热泻火，通便导滞，桃仁润肠通便，辅助大黄推陈致新，两者组合还有清热泻下的作用。加水蛭，治发狂，方如抵挡汤、抵挡丸；加蛰虫，治经水不利，方如下淤血汤。

水蛭牤虫基：水蛭与虻虫虽都有破血逐瘀作用，但水蛭药力较缓而作用持久，逐瘀效果较好。虻虫破血力较水蛭更峻猛，遍行经络，通利血脉，服后即可致泻（药力过后即止），逐瘀效果不如水蛭稳定。两药合用，相须配对，具有蚀死血、祛恶血的功效，并可使药力发挥既迅速又持久，善治恶血不除、瘀血久积之证。二者协同作用显著增强活血化瘀效果，尤其适用于顽固性血瘀证如癥瘕积聚、闭经、心脑血管疾病及外伤瘀肿等病症。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及抵当汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及抵当汤相关的条文有：

第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

胡希恕老师说，“表证仍在”，这指表热说的，还有外热。可是“脉微而沉”，有表证脉应该浮！脉微而沉者，沉为在里；脉微，血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。“其人发狂者”，这与桃核承气汤都是瘀血证，但不一样。那个是如狂，抵当汤是发狂，比桃核承气汤凶，其人发狂，干脆就是发狂，就是现在精神病那个样子了。这是什么道理呢？这不只是热结的问题，这是血结的问题了。“以热在下焦”，就是热和血结于下焦。结于下焦的部位呢？“少腹当硬满”，小肚子应该硬满，结在那个地方了嘛。可是小腹硬满有两种问题：一种小便不利，影响到膀胱蓄水，所以小腹也硬满。如果是小便自利，那与水没关系，纯粹是瘀血的问题了，所以“下血乃愈”，这是瘀热结于下。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，这句话是有问题的。古人看问题未必真。这瘀血哪儿来的呀？古人认为下边的血，受了邪热就结在那个地方，这是有问题的。瘀血证据我们在临床上观察，大概总是这种情况的多，病人平时就有瘀血，旧有瘀血，瘀血在少腹的地方最多了，拿现在的话来说，就是静脉有所瘀滞。因人老是站着坐着，液体就下，我们看看解剖生理学，在盆腔这个部位就是膀胱、大肠这地方，有很多的静脉血管。所以打架怕踢伤小肚子，踢伤了就会出血不止。所以古人叫这个地方为血室，这是指男人，女人就是指子宫了。瘀血沉淀在少腹最容易、最多了。平时就有瘀血，但是没有其他的诱因也不发作，偶尔赶上外感了，得了伤寒，发生太阳病的时候，要传里的时候，也可能瘀血证发显出来，人就发狂，这时候用桃仁承气汤或者抵当汤，就得看情形了。

如果是病比较重笃，瘀血难攻，用抵当汤的机会多。如果这个人病症不那么严重，像桃核承气汤，其人如狂，少腹急结，也不是硬满。这个抵当汤是少腹硬满，结的东西也坚固，那个桃核承气汤急结而已。桃核承气汤，其人如狂，有时还下血，这个抵当汤绝不下血，所以这个抵当汤瘀血证比较顽固，只是用桃核一味是不行了，所以他搁水蛭、虻虫。同时也不用甘草。甘草这个药缓啊，它不但缓症之急，急迫的证候要用甘草，甘草也能缓药力。想大力地祛瘀下血，甘草它不合适，所以抵当汤把甘草去掉。当然，抵当汤主要是为了祛瘀血。热不像桃核承气汤，所以把芒硝也去掉，搁水蛭、虻虫、桃仁、大黄。水蛭、虻虫这两个药，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是对“结得结实”能起作用，医疗作用就是祛顽固陈久的瘀血，我们要用水蛭、虻虫这类药物，或者像干漆、䗪虫，都起这个作用，要比桃核、丹皮有力量。所以叫抵当汤，抵当汤就是非它不足以抵当的意思。重一点的瘀血，得用这个抵当汤祛除。

第125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

胡希恕老师说，这就是血与水之辨。“太阳病，身黄”，这是黄疸证，有一种血性黄疸，在临床上也是遇得到的，你不祛瘀血，这黄也是去不了的，这不是一般的黄疸。

“脉沉结”，沉者为在里，结，就是结代的结，脉停间歇，由于里有所阻碍，所以脉沉而结。“少腹硬”，跟我们前面的少腹硬满是一样的，就是里有所结了，在下焦。

“小便不利者，为无血也”，如果小便不利，膀胱蓄水也能使得少腹硬，那你就别考虑往血上治疗，利小便就行喽。“小便自利”，所以少腹硬有两种情况：瘀血证，轻者急结，甚者硬满，这是瘀血则小便可自利；小便要是不利则是水。所以这一段是蓄水、蓄血的辨证。如果小便自利，其人如狂，从发狂看出瘀血证十有八九影响脑系，这在临床上要注意了，有很多特殊的头痛、癫狂，以至于癫痫，属瘀血证的都不少，我都治过。所以瘀血证最影响头脑。“其人如狂，血证谛也”，这是清清楚楚的瘀血证，要用抵当汤。这就是深入说明少腹硬满之蓄水还是蓄血的鉴别方法。这很重要，要是蓄水证当瘀血证来治，那就坏了。

大冢敬节说，本条接前条之后，进而论述瘀热与瘀血的区别，以及茵陈蒿汤与抵当汤 的鉴别。 患太阳病，引起黄疸，脉象沉结者，为气血凝滞之候。该证具有的下腹硬、小便不利，为有瘀热的证据。如论所云:“小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 但是，小便尿出多，呈现出发狂状者，明示为瘀血证，是抵当汤主治之证。旁注的血证谛，意为该证的形成由瘀血导致，明确无疑。

第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

胡希恕老师说，“阳明证”，就是大便干。“其人喜忘者”，喜忘就是就是咱们现在说的好忘，可见瘀血与脑系是有关系的，你看桃仁承气汤、抵当汤也有，“其人如狂”“其人发狂”，所以与脑神经的不正常是很有关系的。我就根据这前后几条，治了很多脑系疾病，都是用祛瘀的法子，很有效。所以“喜忘”跟“如狂”，都是大脑的病。“必有蓄血”，蓄血就是久蓄的瘀血。“所以然者”，就是本来就有久瘀血，平时潜伏的瘀血不显，那么由于得了阳明病了，热与瘀血结合起来就要发作了。

“屎虽硬，大便反易”，大便里有潜血，就是说血之润，大便本来是硬的，但是有血的润在里头，虽然硬，但是大便的时候并不费劲，反倒容易，可是“其色必黑”，这是血的色了，血出来之后没当时便出，所以大便就黑，就是现在说的潜血了。这个情况可以用抵当汤下之，用承气汤是不行的，必须下其血。那么由这一段可以看出来两个问题。第一，就是脑系属于神经状态的异常，常常是有瘀血证，这是第一。第二，凡出血症状，本条这个是大便潜血了，我们讲桃仁承气汤也有，“血自下，下者愈”，凡是出血症状，有很多是由于瘀血的原因，所以我们遇到出血症状就止血，这很耽误事的，有很多是瘀血证的出血症状，你不祛瘀，瘀不去则出血不止。我们治失血证，主要首先要看是否是瘀血证。当然虚证你用这个法子是不行的了，只要是实证，祛瘀药相当有效。那么这一段也提出这些问题了，本来大便色黑就是下血嘛，起码是潜血，而且潜血是很重的，色也能看出很黑。那么你再祛瘀，不但喜忘可以治，而且潜血也可以治。我们读古人书，不是说这一段就只能治疗这一个病，应该扩展发挥它的作用，你得从这里头认识背后的病机，你不认识不行。

第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，假令已下。脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

胡希恕老师说，“病人无表里证”，没有明显的发热恶寒的表证和阳明病的身热汗出不恶寒但恶热的这种证候，就是没有明显的表里证。“发热七八日”，就是发热似乎没有其他证。这个情况临床上是很多。“虽脉浮数者”，咱们都说浮主表，别忘了浮也主热呀，虽然脉浮数像表证，像热在表似的，实际属于里热已结。“可下之”，可泻，这个也要用泻药，这属于里热。“假令已下，脉数不解”，就是说热不退，“合热则消谷善饥”，吃了泻药，热应该退了，假如要是不退的话肯定是瘀血，瘀血合热能嗜食，“合热则消谷善饥”，所以有了这一句话。咱们治中消证、嗜食证，经常可能有瘀血的问题。说明他有瘀血，而要是有热，瘀血与热合，这个人绝对能吃东西。那么泻之后呢，六七天还不大便，这人又能吃东西，肯定有瘀血，“宜抵当汤”，祛瘀就行了。这个说明什么问题呢？就说明日久发烧不退，临床上也常遇到，这种发烧不退，一般是里热，吃泻药就可以治疗的。那么也有日久不退的这种发烧，有瘀血，但有瘀血又没有明显证候，不像我们前面讲的“其人如狂”证候，一开始没法看出瘀血来，开始只是能吃，一般就根据他这个能吃的情况，而用适当的泻下方剂了，我们最常用的就是大柴胡，热得厉害加石膏。“脉数不解”就是指上面的整个的脉还是浮数，而且热也没退。这肯定不是单纯的里热了，是有瘀血的关系。这时候你问问他吧，如果要是他能吃，这是瘀血的嗜食症，“合热则消谷善饥”，这是瘀血。瘀血是蕴热，伤寒而发热不解，停水也外热不解，有瘀血也外热不解。那么过六天又不大便了，这是里实，里实，而有瘀血的问题，用抵当汤，你不能再用其他的泻下药了。这是瘀血，所以再吃抵当汤就可以好了。我根据本条条文治了很多的高烧久久不愈的病，太多了。

《宋本金匱要略》关于抵当汤的条文有：

妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者）

大冢敬节说，月经停止，桃核承气汤、桂枝茯苓丸等无效的场合，则为抵挡汤主治之证。也可用于男子下腹部膨满、拘急而有淤血者。虽言膀胱，实指膀胱所在之周围。

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