排脓散学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的肠痈病方，传统的破气散结方，具有止痛、排脓的功效。适用于腹部的化脓性疾病，也可以用于痰黏稠难咯为特征的呼吸道疾病。

经典配方：枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分，鸡子黄一枚

推荐处方：枳实2份，白芍2份，桔梗1份，蛋黄1枚

方剂解构：排脓散是在枳实芍药散的基础上加桔梗组成。枳实芍药散行气排脓，加上桔梗后排脓效果更明显。即枳实有下气消除心下、季胁下胀满的作用，芍药有缓和紧张之作用，通常表现为镇痛和镇痉作用，它们与桔梗的排脓作用相辅相成，可促使伴有疼痛的化脓性、炎症性肿物治愈。另外，根据《金匱要略》所载，方中本来还要加鸡子黄，但用作煎药时通常被省去。

枳实芍药基：枳实芍药基主治腹痛大便硬。枳实性温，主入七分，能破气消积、化痰除痞；芍药性寒，主入血分，能养血敛阴、缓急止痛。《金匱要略》中有“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”，方如枳实芍药散治产后腹痛，大柴胡汤治"按之心下满痛"，麻子仁丸治大便硬。

桔梗甘草基(去甘草)：桔梗甘草基具有排脓利咽的作用，主治咽痛及咳吐脓痰。《金匱要略》中有“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”《伤寒论》中有"少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。" 桔梗汤即是由桔梗甘草基组成。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及排脓散的条文。

《宋本伤寒论》涉及排脓散相关的条文有：

第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。

胡希恕老师说，桔梗这个药有利于咽痛，后世说它开提，就是提气，我认为是不对的。桔梗这个药排痰、排脓，嗓子要是痛又觉得这个地方不利落，可以加桔梗，这是轻症。要是咽痛重症，只是用桔梗汤也是不行的，桔梗汤就是甘草加桔梗。咱们一般在临床上治扁桃腺发炎，我常用小柴胡汤加石膏加桔梗，那里面就有甘草嘛，很好使。但是特别重的，如果是扁桃腺化脓了，用小柴胡加石膏合用桔梗汤是不行的，那就得想法子用增液汤这类的，就是白虎增液，或者用玉女煎这类的方子，加上马勃，或者其他的祛痰、治嗓子痛的药都可以的。咽痛这是我们经常见的病，凡是说咽痛都是局部的，很轻，所以用甘草汤、桔梗汤都行。

大冢敬节说，患感冒而诉恶寒、发热者，多为太阳病，所以可使用葛根汤、葛根汤加桔梗、石膏等。对于轻症的感冒，无发热，仅诉咽喉疼痛者，使用甘草汤。这种场合有咽喉部窘迫感疼痛重者，也有疼痛并不重者。服药宜一口一口含于咽喉，徐徐咽下。但是，如果甘草汤无效，出现引起如扁桃体炎的咽喉疼痛，应使用桔梗汤。这种发生扁桃体炎的场合，如果出现发热、恶寒、脉浮数，则按太阳病处置为宜。

《宋本金匱要略》关于排脓散的条文有：

咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

胡希恕老师说，这个方子真正治肺痈，“咳而胸满”，咳得相当凶了。咳已经促生胸满，就是胸膜腔内压增高，咳嗽不厉害都达不到这个程度。“振寒脉数”，这个振寒都是酿脓的时候，脉数就是里头热，有热了所以外面发这个振寒，振寒就是战，人寒得厉害，这是酿脓时的一个证候。“咽干”，这个热在肺，肺往上熏，故咽也干。但它不在胃，故“不渴”。“时出浊唾腥臭”，这是“始萌”了，浊唾、腥臭，气味不好，就是脓啊，再久的话，吐脓就像米粥似的了。见着脓了，那肯定是肺痈了，只能排脓，桔梗汤主之。桔梗这个药咱们也常用，桔梗它就是排脓排痰。所以已经见着脓了，只能排脓，没有第二个法子。桔梗汤是排脓诸多方子中的一个方子，在这个书“肠痈篇”里头，有排脓散、排脓汤，当然也都可以用。在附方里头，后头有个苇茎汤，我认为苇茎汤那个方子最好，那个方子祛瘀排脓。

陆渊雷说，此条为肺坏疽、肺脓疡共有之证候，若腐败性支气管炎，及支气管扩张，例不发热，不得有振寒脉数之候也。吐脓如米粥，状其稠，非状其色，肺坏疽、肺脓疡所吐脓，皆作绿色，无纯白者。肺痈重证，正气犹堪吐下者，自宜桔梗白散。若正气已虚者，即为难治，桔梗汤殆无能为力。惟治初起证候未具者，当有效耳。

大冢敬节说，出现咳嗽，胸部滞塞而胀满，哆哆嗦嗦而恶寒，脉频数，咽喉干燥但并不欲饮水，吐腥臭粘稠痰，为桔梗汤主治之证。经过较长时间，脓已成，吐米粥样脓痰，为肺痈，为桔梗白散主治之证。本条论述脓成或脓成之前的治疗。

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

胡希恕老师说，这个重要在“烦满”，烦者，多热之象；满，胀满了，这个胀满冲着底下的用药，不是实胀，是由于气滞而影响血痹，芍药这个药在《本草》上说治血痹，也就是由于气滞影响血液不通，这样一个腹痛在产后常见。人陷入什么样状态呢？烦而且满，胀是气胀，烦是有热了，所以，他用枳实芍药散。这个枳实芍药散的两个药，枳实是行气、消胀，芍药是治血痹、痛，临床上腹满痛者加芍药，也治一种腹急痛、腹挛痛、脚挛急，用芍药甘草汤，所以芍药可以缓挛急，所以日本在研究腹症，说芍药的腹症是腹急，挛急，这是对的，但是用这个方子也不是必须得有腹症，但是大量用芍药，它是有这个腹症的，这是肯定的。但是其他证候也要考虑，比如它有枳实，它是有胀、气滞，所以这个药它行气、祛血痹而治腹挛痛。一般的产后妇女腹痛多是枳实芍药散；也有是瘀血的，咱们说是恶露不尽。

疮痈肠痈浸淫脉证并治：排脓散，排脓汤(有方无证)

胡希恕老师说，排脓散方，枳实、芍药、桔梗，枳实芍药散前面讲过了，加上桔梗就叫排脓散，桔梗也是排脓、排痰。枳实芍药散行气，芍药也是血分药，枳实芍药散根本就能排脓，行气排脓这个作用，加上桔梗更有力了。我们用这个方药的证候，假设这个人有腹痛，这个方药以行气为主，枳实芍药散治肚子痛，所以妇人腹中痛，依法当服枳实芍药散。那么吃了这个枳实芍药散腹痛还不好，肯定有瘀血，就要用下瘀血汤。枳实芍药散加上桔梗，书上没写证候，我们可以做出推测有脓需要排脓，还有由于气滞而腹痛的这类情况。书上没有证候，没有证候大概都是通用方，一般的排脓，这个方子最平稳了，没有大热药大凉药，寒热都可以用。还有一个排脓汤，排脓汤是由桔梗汤来的，桔梗汤治嗓子疼，在《伤寒论》少阴篇讲过了。桔梗汤是桔梗、甘草。桔梗汤再加上生姜、大枣，稍稍调节营卫。桔梗这个药本身就能排脓。排脓汤也是个通用的方子。一般的排脓都可以用，假设在上边咽喉有些肿痛，排脓汤就更合适了。这两个方剂排脓散、排脓汤没有证，也就是说为一般的通用方。不像薏苡附子败酱散，薏苡附子败酱散有附子，假设有热用此方还要慎重。这两个方子不是的，一般的排脓都可以通用。我们根据症状进行辨证，根据方剂原来的主方之适应证参考者来用，是没什么大问题的。排脓散是在枳实芍药散的基础上加味，排脓汤是在桔梗汤的基础上进行加味。排脓汤、排脓散不只是为疮痈说的，凡是痈疮，如果有脓的时候都要排脓，所以这两个方子应用范围很广，凡是有脓需用排脓的方法，这两个方子最常用，药最平和了。

陆渊雷说，二方皆有方无证，又不见于《千金》《外台》诸书，不知是否仲景方，然方意明显，其效不待试而可知，医疗上不可废也。汤散俱名排脓，而俱用桔梗，知《日华》《大明本草》言桔梗排脓，信而有征，惟古人所谓脓者，不必化脓菌所酿，白血球所腐，凡体内不应有之半流动质，皆谓之脓。余常用排脓散去鸡子黄，为痢疾辅佐药，得之则下赤白冻极爽利，因是缩短病之经过，此为一般医家始则怀疑，继则惊奇，终乃表示其信服者。

大冢敬节说，本条仅有处方，并未提出用于何种病症，但从药方的名称来推测，应当是用于化脓证，具有促使排脓的效果。所以用于疖痈类疾病有效。但是对于发病初期，有红尘、压痛症状，但尚未化脓，未明显肿起者，排脓汤较为适宜。在排脓汤使用时期过后，局部肿起时，则宜于选用排脓散。如果将排脓汤看作是小柴胡汤，那么排脓散则为大柴胡汤，这是二者的区别。排脓散应用时期是病情进展到一定程度。我经常使用排脓散，一般患者来诊时排脓汤的适宜期已经过去。使用排脓散后，患处或破口而愈，或吸收而愈。也有化脓后经吸收而愈的病例。也有将排脓散和排脓汤合用的场合。

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