一、要点速览
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| 脑炎是住院患者神经科会诊的常见原因，尤其是急性意识模糊患者 |
| 感染性 |
| 治疗时机 |
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💡 最重要的一句话：“Time to treatment is a key determinant of outcome in both infectious and autoimmune encephalitis.”
二、脑炎的定义与流行病学
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| 定义 | |
| 核心表现 | 亚急性精神行为异常 + 发热 / 癫痫 / 局灶神经功能缺损 |
| 全球发病率 | |
| 最常见病因（感染性） | |
| 最常见病因（自身免疫性） | |
| 近年变化 | |
三、临床症状与诊断
1. 诊断标准（改编自国际脑炎联盟）
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| 亚急性精神行为异常（意识下降、嗜睡、行为改变、精神症状）持续 > 24小时，无其他解释 | ① 发热（≥38℃）前后72小时内② 新发癫痫③ 新发局灶神经体征④ CSF白细胞 ≥ 5/mm³⑤ 影像学符合脑炎 |
2. 脑区定位与病因提示
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| 颞叶/边缘系统 | | |
| 基底节/丘脑 | | |
| 脑干（菱形脑炎） | | |
| 白质（ADEM） | | |
四、感染性 vs. 自身免疫性脑炎：鉴别点
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| 起病速度 | | |
| 前驱症状 | | |
| 精神症状 | | |
| 运动障碍 | | |
| 癫痫 | | |
| 自主神经异常 | | |
| 低钠血症 | | |
| 肿瘤史 | | |
| 免疫状态 | | |
五、检查与诊断
1. 血液检查
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| 淋巴细胞减少（病毒感染）、嗜酸细胞升高（真菌/寄生虫） |
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2. 脑脊液（CSF）检查
⚠️ 重要提示：
- CSF正常不能排除脑炎（约1/3自身免疫性脑炎CSF正常）
- 外伤性穿刺CSF中每1000个红细胞 ≈ 2个白细胞 + 0.01g/L蛋白（仅供参考，需谨慎）
3. 病原学检查
📌 PCR阴性但临床高度怀疑：可送检鞘内抗体（IgM/IgG），需症状出现≥10天后的配对血清+CSF。
4. 自身抗体检测
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| 首选方法 | 基于细胞的检测（cell-based assay） |
| 样本 | 同时送检血清 + CSF（CSF特异性更高，尤其NMDAR） |
| 常见抗体 | NMDAR、LGI-1、CASPR2、GAD65、MOG、AQP4 |
| 不再检测 | |
5. 影像学
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| CT | |
| MRI（首选） | FLAIR、DWI、T2序列，可显示炎症模式（如图4～6） |
| 典型表现 | 颞叶内侧（HSV）、丘脑/基底节（乙脑）、皮质/白质（MOGAD） |
| MRI正常 | |
6. 其他检查
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| EEG | 显示脑病、非惊厥性癫痫持续状态；NMDAR可出现“extreme delta brush” |
| PET-CT（脑） | |
| 全身PET-CT | |
| 脑活检 | |
| 宏基因组测序 | |
六、治疗策略
📌 总体原则：感染性与自身免疫性应同时考虑，不可分步延迟
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1. 感染性脑炎治疗
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| | 10 mg/kg q8h（VZV可考虑15 mg/kg） | |
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⚠️ 阿昔洛韦注意事项：
- 治疗结束时建议复查CSF PCR（尤其临床无改善或免疫低下）
- 若PCR转为阴性但临床仍怀疑，需考虑自身免疫性脑炎（尤其HSV后）
2. 自身免疫性脑炎治疗
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| 一线 | 甲泼尼龙 1g/d × 3～5天 + IVIG 或 血浆置换 | |
| 二线 | | |
| 三线/实验性 | | |
| 肿瘤相关 | | |
📌 LGI-1抗体脑炎：对激素反应好，利妥昔单抗可减少复发📌 NMDAR抗体脑炎：早期使用二线药物可改善结局📌 细胞内抗体相关副肿瘤综合征（Hu、Ma2等）：对免疫治疗反应差，重点在肿瘤切除
3. HSV后自身免疫性脑炎
- 发生机制
- 临床表现
- 处理若CSF NMDAR抗体阳性，需加用免疫治疗（单用阿昔洛韦无效）
七、鉴别诊断（重要表格整合）
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| CJD、MELAS、SMART综合征、HaNDL综合征 | |
八、预后与康复
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| 死亡率 | |
| 常见后遗症 | |
| 社会影响 | |
| 家庭影响 | |
| 随访建议 | 多学科团队：神经科、康复科（作业治疗、言语治疗）、精神科 |
| 支持组织 | Encephalitis International（www.encephalitis.info） |
九、研究前沿与未来方向
十、总结：速记卡
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| 立即启动阿昔洛韦 |
| 自身抗体阳性 / 抗体阴性但高度怀疑 / HSV后症状复发 |
| 不能 |
| 机会性感染（CMV、HHV-6、弓形虫、JC病毒等） |
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参考文献：
Auwal, A. M. et al. Suspected encephalitis in adults. Pract Neurol pn-2024-004299 (2026) doi:10.1136/pn-2024-004299.
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