《王文龙伤寒论精讲》学习笔记•第9期(第68-81条)

【写在前面】

本期是王老师《伤寒论精讲》第16-17讲的学习笔记。

主要讲三个重点：

1.补充讲解第68条芍药甘草附子汤、第69条茯苓四逆汤

2.五苓散系列：太阳蓄水证、“水逆”、晕车晕船、脑积水、抗生素过敏……这张方子的用法多得超乎想象

3.栀子豉汤系列：虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛——没有刺激物却“心里抓狂”，用栀子豉汤清一清

王老师在这一讲里反复强调一个核心原则：辨证论治——不问病名，只看症状。不管是ICU出来的、还是抗生素过敏的，只要有“水入即吐、小便不利、低烧”，就用五苓散；只要有“虚烦不得眠、胸中热”，就用栀子豉汤。

经方的力量，在于“有是证用是方”。

好，我们开始。

辨太阳病脉证并治中

第68-81条：汗下误治后的变证（续）·五苓散·栀子豉汤系列

【本期概览】

第68条（补充）发汗病不解，反恶寒——芍药甘草附子汤（错简）

【原文】

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（疑非仲景方）

【芍药甘草附子汤方】

芍药、甘草（炙）各三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

【白话解】

王老师说：这条文字安放的位置错了，是“错简”。

“病”字不是指太阳病，而是指芍药甘草汤证——肚子疼、静脉曲张、小腿肿胀、痛经、肠绞痛等。

本来应该用芍药甘草汤，但医生错误地用了发汗法。发完汗后，芍药甘草汤证并没有缓解（“病不解”），反而因为大发汗伤了津液，患者开始怕冷，落入阴经，阳气不足了。

所以，还是用芍药甘草汤，但加上一味附子——附子振奋新陈代谢，启动沉衰。

【症状拆解】

【关于“疑非仲景方”】

林亿、孙奇、高保衡三位先生在整理时写了“疑非仲景方”，是因为他们觉得不对劲：太阳表证不解，怎么能用芍药甘草附子汤？

王老师解释：这正是因为断章取义、错简——竹简的绳子断了，编连时放错了位置。但芍药、甘草、附子都是典型的经方用药，这正是张仲景的风格。

【扩展应用】

郝万山老师给打球的学生用芍药甘草汤，学生第二天腿不酸了——这个方子号称“去杖汤”。

【一句话记忆】

肚子痛/静脉曲张 + 发汗后怕冷→芍药甘草附子汤

第69条（补充）发汗若下之，病仍不解，烦躁——茯苓四逆汤（错简）

【原文】

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

【茯苓四逆汤方】

茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

【白话解】

王老师说：这条也是错简。“病”不是指太阳病，而应该参照霍乱篇的条文：“恶寒脉微而复利，利止亡血也。人参四逆汤主之。”

上吐下泻，津液全部耗干，脉微、怕冷，拉到没东西可拉了（“利止亡血也”）——这是急危重症。

不能直接滋阴（不能用生地黄、麦冬、石斛，连梨都不能吃），因为底下没有火，补进去的水是“死水”，不能被身体利用。

正确做法：底下点火（四逆汤回阳），上面加水（人参健胃）——让水蒸腾气化，变成“活水”。

再加上茯苓，因为患者“烦躁”——茯苓通利三焦，去除浊水，宁心安神。

这就是“善求阴者，从阳中求之”。

【症状拆解】

【方解】

【比喻】

王老师打了一个非常形象的比方：

- 人参：有工作经验的新员工，来了就能上手，不用培养

- 生地、麦冬：什么都不会，得慢慢教，适合慢性调理，不适合急救

【临床案例】

案例1：甲减

一位沈阳女士，甲减——对什么都没兴趣，不想出门，喝水都胖，浮肿，甚至有点厌世。

用茯苓四逆汤调理一段时间后，再去检查，激素水平逼近正常。

王老师补充：茯苓四逆汤不是单纯的减肥方，它可以调节代谢——瘦人能胖，胖人能瘦。

案例2：心衰（王老师父亲的经历）

王老师父亲临终前，心率掉到40多、38，需要靠强心针维持。王老师当时还没学成，用四逆汤，但附子只敢用30克（学院派习惯），煮药时间也长，等药煮好，人已经快不行了。

后来王老师研究李可老先生的破格救心汤，发现用量必须足够大，时机必须足够早——只要开始用强心针，就应该上茯苓四逆汤。

【茯苓四逆汤适应证】

【一句话记忆】

上吐下泻、津液枯竭、烦躁→茯苓四逆汤，从阳求阴

第70条 发汗后的两种转归——调胃承气汤

【原文】

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（《玉函》云，与小承气汤。）

【调胃承气汤方】

芒硝半升，甘草二两（炙），大黄四两（去皮，清酒洗）。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。

【白话解】

发汗后，人会走向两个方向：

1. 怕冷：发汗发虚了，阳气不足——进入阴证（可用茯苓四逆汤）

2. 不怕冷，只发热：津液耗伤，肠子干了，大便干结——进入阳明热证，“胃家实”

第二种情况，要用调胃承气汤“和胃气”。

【调胃承气汤·方解】

大黄+芒硝如虎添翼：有芒硝润滑，肚子不痛；单用大黄，硬推出来，肛门会疼，甚至出血。

调胃承气汤 vs 小承气汤 vs 白虎汤：

关键鉴别：承气汤证患者情绪烦躁、眼红、舌苔厚腻黄——宿便产生的沼气冲脑，容易让人失去理智。白虎汤证口渴但不烦躁。

“与”字的意思：商榷，大概是这一类方子，你自己选，不是“主之”（非它不可）。

【一句话记忆】

发汗后不怕冷只发热→调胃承气汤和胃气

第71条 五苓散（太阳蓄水证）

【原文】

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

【五苓散方】

猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。

【白话解】

王老师在这一条讲了两个部分：

第一部分：做对了的情况

发汗后胃里干、烦躁睡不着、想喝水——这是单纯缺水。不要吃药，“少少与饮之”——小口小口、分次喝水，让胃气慢慢恢复，自然就好了。

喝水原则：想喝一杯喝半杯，再数一百个数，再喝下一次。农民都知道动物不能一次喝饱，往牲口水里撒草，让它吹着喝，怕它生病，我们自己却不知道该怎样喝水。

“持满”原则：“保持行有余力”，不要尽兴，这是王老师强调的养生大原则。

第二部分：做错了的情况

如果喝多了水，脉还浮，小便不利，低烧，口渴——这是水堵在里面了。

叫“太阳蓄水证”：水喝进去了，但身体抓不住、利用不了，小便排不出来，上面还口渴。

【五苓散·方解】

药物作用

猪苓通利尿道，咸寒入肾，针对尿路感染

泽泻把全身的水（包括头面部）聚集运送到泌尿系统

白术运转于中焦，祛除寒湿

茯苓通利三焦，打开排水通道

桂枝引药达表，同时降逆气

按原方比例换算剂量：

猪苓: 茯苓: 泽泻: 桂枝: 白术 = 6 : 6 : 10 : 4 : 6

（比如猪苓60g，茯苓60g，泽泻100g，桂枝40g，白术60g），打粉装罐，每次3-5g。

服用方法：“以白饮和服方寸匕”——用白米汤、面汤或饺子汤送服药粉。

关键操作：吃完药后必须多喝暖水，让身体出一点点毛毛汗，汗一出，尿就下来了。

为什么不能用稀粥代替暖水？

王老师讲了一个案例：内蒙古一位女士，母亲从ICU出来，水米不进，吃什么吐什么。用五苓散一天，好了。第二天又吐了。

一问才知道：她用米汤送服药，又喝了热稀粥——这是桂枝汤的方法（发汗）。五苓散要的是多饮暖水（利尿）。一字之差，效果全无。

改过来之后，又好了。

【一句话记忆】

小便不利+口渴+水入即吐+低烧→五苓散

第72条 发汗已，脉浮数烦渴——五苓散

【原文】

发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。

【白话解】

王老师说：这是简文。

发汗后，脉还浮数，又烦又渴——这是湿气重的人感冒没处理对。

体内有湿气的人，感冒发汗时，必须一边发汗一边祛湿：

- 看舌头：舌体胖大、占满口腔→中焦有湿→桂枝汤/麻黄汤 + 白术、茯苓

- 问小便：小便不利→下焦停水→用五苓散或猪苓汤利尿，湿去掉烧就退了

鉴别：五苓散 vs 白虎人参汤

【一句话记忆】

发汗后脉浮数烦渴+小便不利→五苓散

第73条 渴与不渴——五苓散 vs 茯苓甘草汤

【原文】

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

【茯苓甘草汤方】

茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【白话解】

同样是发汗后：

- 渴：下焦停水，津液上不来→五苓散

- 不渴：水停在胃里（胃家）→茯苓甘草汤（也叫苓桂姜甘汤）

【茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）·方解】

药物作用

茯苓（重用）利水，少了不好使

桂枝强心降逆

炙甘草调和

生姜把胃里的浊水排出去

用法：水800ml煮取400ml，分三次温服（因为胃里已经有水，不能喝太多）。

【三个“悸”的鉴别】

【失眠应用】

胃里停水会导致失眠——“胃不和则眠不安”。胡希恕老先生常用苓桂姜甘汤 + 龙骨、牡蛎治疗这类失眠。

【一句话记忆】

汗出而渴→五苓散；不渴→茯苓甘草汤（水在胃）

第74条 水逆——五苓散

【原文】

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

【白话解】

这是对前面五苓散证的总结：

中风发热六七天不好，又有表证又有里证（内忧外患），口渴想喝水，但一喝就吐——这叫“水逆”。

为什么吐？胃里已经全是“脏水”，新水进不去，被顶出来了。

五苓散把脏水排掉，新水才能进去被利用。

【一句话记忆】

喝水就吐→水逆→五苓散

第75条 发汗太多可致耳聋、心悸、喘

【原文】

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。

发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。

【白话解】

还没号脉，患者一进来就双手交叉捂胸口（“叉手自冒心”）——这是桂枝甘草汤证，虚性心衰，心脏缺血。

让他咳嗽一声，他没反应——说明耳聋了，听不见。

为什么会耳聋？“重发汗，虚故也”。血不到一处，一处功能丧失：手得血则握，目得血则视，耳得血则听。发汗太多，血虚了，耳朵突然聋了（暴聋）。

【治疗思路】

补津液，必须健胃：

- 有表证：桂枝汤 + 瓜蒌根（或人参），柴胡引经（小柴胡汤+天花粉）

- 无表证：理中汤（党参、干姜、白术、炙甘草）

发汗后喝水太多会喘：水压迫肺部，用苓桂味甘汤（茯苓、桂枝、五味子、甘草）。

“以水灌之亦喘”：古代庸医用凉水浇身退烧（相当于今天吹空调、冰袋敷），这是错误的，会闭住表邪，导致喘。

【一句话记忆】

发汗后捂胸口+耳聋→补津液健胃；喝水多喘→苓桂味甘汤

第76条 栀子豉汤系列（虚烦不得眠）

【原文】

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之；

若少气者，栀子甘草豉汤主之；

若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【栀子豉汤方】

栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

【栀子甘草豉汤方】

栀子十四个（擘），甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）。

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【栀子生姜豉汤方】

栀子十四个（擘），生姜五两（切），香豉四合（绵裹）。

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【白话解】

发汗后水和药都喝不进去（水逆证），如果再发汗，会又吐又拉。

如果已经经历了汗、吐、下，身体里没有水毒、便毒、血毒（三大致病因素都排空了），但患者还是虚烦不得眠——严重的甚至“反复颠倒，心中懊恼”（翻来覆去，趴着躺着都不对，心里抓狂，不知道为啥烦）。

这是为什么？没有刺激物，但出现了广泛的黏膜炎症——食管炎、气管炎、支气管炎、胃炎，没有外感，但就是发炎、就是烦，是虚烦。

用栀子豉汤。

【栀子豉汤·方解】

为什么不能用金银花、蒲公英代替栀子？

金银花、蒲公英只消炎，不除烦。栀子能“除烦”。

【加减】

“得吐者，止后服”：不是催吐药。如果患者喝了恶心、影响胃口，就停药——消炎药用多了伤胃，不可过服。

【一句话记忆】

虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊恼→栀子豉汤

第77条胸中窒——栀子豉汤

【原文】

发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

【白话解】

汗、下之后，烦热，胸中窒——食管、气管感觉堵住了，有窒息感。

反流性食管炎、食管息肉、食道憩室，只要出现这个症状，都可以用栀子豉汤。

王老师案例：反流性食管炎患者，用栀子豉汤五天缓解，自己重复用了两三次，基本治愈。如果伴有息肉，可加桂枝茯苓丸。

【一句话记忆】

胸中窒（食管气管堵的感觉）→栀子豉汤

第78条心中结痛——栀子豉汤

【原文】

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【白话解】

“心中结痛”不是胃（心下），而是心包炎、心囊炎、心绞痛。

大泻之后，身热不退，心脏区域结痛，用栀子豉汤。

加减：栀子、香豉 + 丹参（化瘀）+ 苦参（消炎）。

如果有心包积液，加薏苡仁（参照《金匮要略》薏苡附子散）。

【一句话记忆】

心包炎、心绞痛、身热不退→栀子豉汤+丹参+苦参

第79条心烦腹满，卧起不安——栀子厚朴汤

【原文】

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

【栀子厚朴汤方】

栀子十四个（擘），厚朴四两（炙，去皮），枳实四枚（水浸，炙令黄）。

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。

【白话解】

泻下之后，心烦，肚子胀（腹满），躺下不舒服、坐起来也不舒服（卧起不安）。

这是热在心胸，气滞在腹。

栀子除烦，厚朴宽胸理气消胀（重用），枳实去浊水、撑开管腔。

适用人群特征：舌头红，眼睛红，皱着眉头，肚子胀，说话声音忽大忽小，容易扁桃体发炎、咽喉充血、食管气管发炎。

【一句话记忆】

心烦+腹满+卧起不安→栀子厚朴汤

第80条丸药大下后，身热不去，微烦——栀子干姜汤

【原文】

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

【栀子干姜汤方】

栀子十四个（擘），干姜二两。

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【白话解】

“丸药”指的是巴豆剂（热性泻药），一吃就窜稀，针对寒性便秘好用。想消除巴豆的作用，喝凉豆浆或冰水。

用巴豆猛泻之后，身体虚了，但还有炎症、身热不去、微烦。

栀子消炎除烦，但泻后肠胃虚，受不了寒凉的栀子——所以加干姜温中保护肠胃。

王老师经验：实际应用时常加山药（栀子、干姜、山药）。

【一句话记忆】

巴豆猛泻后，身热微烦→栀子干姜汤

第81条旧微溏者慎用栀子汤

【原文】

凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之。

【白话解】

平时就老拉肚子的人（脾胃虚寒），单独用栀子汤（如栀子豉汤）要小心，因为栀子偏寒。

但不是绝对不能用。如果确实有栀子汤证，可以用栀子干姜汤 + 山药保护脾胃。

【一句话记忆】

旧微溏者用栀子汤→加干姜、山药

【写在最后】

本期为王老师《伤寒论精讲》第16-17讲的学习笔记，涵盖第68-81条。

笔记以王文龙老师《伤寒论精讲》（新华出版社）和视频课内容为主，由我自己整理、理解、重写，力求通俗易懂、重点突出。

本文仅为学习笔记与知识分享，不构成医疗建议。中医讲究辨证论治，如有身体不适，请咨询专业医师。

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