大黄牡丹汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：下腹部肿痞疼痛，按之更甚，便秘，身热有汗。

经典方证：少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成。

延申症状：

1.以炎性包块为特征的盆腔感染性疾病。如急慢性阑尾炎、髂窝脓肿、附件炎、慢性增生性结肠炎、粘连性肠梗阻、急性盆腔炎等。

2.肛周脓肿，见局部组织肿胀、按压疼痛、局部发热、色紫黯等。也用于痔疮、肛周湿疹、便秘以及腹腔、盆腔的脓肿或炎症，如血栓性外痔、细菌性痢疾、肾盂肾炎、输卵管阻塞、脑血栓、颅内血肿、结膜炎、骨髓炎、痛经、闭经、急性前列腺炎、前列腺增生、呕血、痔疮、湿疹等。

3.其他脓疡性疾病，如皮下脓疡、肺脓疡、肝脓疡、肾脓疡等。

四：适用体质

1.体质强壮：其人体格多健壮，呈痛苦病容，局部疼痛拒按，或无法坐压，或足屈而不伸，腹皮拘急，身热，小便短赤，大便秘结或下脓血，舌苔黄腻，脉弦数、滑数或迟紧。

2.身热便秘：大便干结伴面赤身热，舌苔黄腻，脉滑数，右下腹疼痛拒按。腹部局部肿痞，按之痛如淋，但小便自调。

3.气滞血瘀：气血运行不畅，瘀血阻滞，表现为局部疼痛固定、拒按，或有肿块、皮肤暗紫等。

五：适用腹证

1.右下腹疼痛拒按：腹部触诊时右下腹（阑尾区）明显压痛，患者拒绝按压。按压时疼痛加剧，呈持续性钝痛或刺痛。部分患者可触及局部肿痞（肿胀包块），质地较软，边界不清。虽有腹痛，但小便通畅无异常，此为与淋证（尿路感染）的重要鉴别点。

2.右足屈而不伸：患者常保持右腿弯曲姿势，伸直时疼痛明显加剧（"伸则痛剧"）。右下腹肌肉紧张，呈"板状腹"或局部肌卫。

3.汤本求真说，仲景谓小腹肿痞，东洞翁以本方治脐下有结毒，按之则痛，及便脓血者为定义，脐下部有凝块，或有坚块，按之则疼痛者，即本方腹证也。然系故恩师和田先生之创见，故余从而实验之，如前说者，比较的稀有。而对于盲肠或阑尾部之左侧腹部各有一个之凝块或坚块，按之则疼痛者，为反多，故合此二说，以为本方之腹证。苟见此腹证时，不问为阑尾炎或其他如何之病证，均当以本方治之。

六：药征分析

1.大黄

扩张肠胃血管：具有扩张肠胃血管从而吸引血液流向肠胃的作用。当肠胃血流增加时，水分也会更多地排向肠胃内，使肠胃内容物更容易随水分一起排出，即泻下作用。同时大黄也具有促进大肠蠕动的作用。

治烦热闭痛：烦为精神症状，如其人如狂、烦躁、谵语、心热、目中不了了等；热为自觉身热，或潮热，发热等；闭痛指腹满痛而大便不通，或泄下臭水而腹痛更甚，按之腹部有充实抵抗感，属于里实证。腹痛而喜按者禁用。另外大黄兼治心下痞、吐血衄血、经水不利、黄疸、呕吐、痈疽疔疮等，但必有烦热、腹痛、脉滑。

2.芒硝

软坚除里热：芒硝的基本作用为增加胃肠道水分排出的作用，即泻下作用；局部作用包括改善所谓的里热，谵语，结胸，小腹急结等症状。《药征》中记载芒硝的药效为"软坚为主。故能治心下的痞坚，心下的石硬，小腹的急结，结胸，燥屎，大便硬，并旁治宿食，腹满，小腹的肿痞等各种难以解除的毒。"

3.桃仁

治淤血：《神农本草经》上说桃仁主淤血、血闭、症瘕邪气，杀小虫。《药征续编》中说，桃仁主治淤血、少腹满痛，故兼治肠痈，及妇人经水不利。桃仁所治淤血指征之一为肌肤甲错，具体为皮肤干燥、粗糙、脱屑如有鳞甲，或增厚、色素沉着。小便自利与否，是鉴别桃仁证的指征之一。小便不利者多白术证、茯苓证、泽泻证。桃仁与牡丹皮主治相近，但牡丹皮常于止痛，止血，桃仁长于破症瘕，即淤血有形者用桃仁，无形者用牡丹皮。

4.牡丹皮

消炎止血：本药之作用酷似桃仁，其所异者，桃仁以祛淤血、镇痛、缓下作用为优，牡丹皮则以消炎、止血作用为优。牡丹皮是清营凉血的要药，尤其擅长清楚血分实热，具清热凉血，活血祛瘀之能，用于治疗热入营血，迫血妄行之斑疹，吐、衄、尿血等症，以及血瘀经闭、痛经，或跌打损伤，瘀血肿痛等。

5.冬瓜子

利尿治痈肿：冬瓜子具有具有清肺化痰、消痈排脓、利湿通便等多重功效。《本草备要》曰：冬瓜，寒泻热，甘益脾。利二便，治水肿，止消渴，散热毒痈肿。子，补肝明目（凡药中所用之瓜子，皆冬瓜子也）。

七：临床加减

急性阑尾炎，合大柴胡汤。

腹痛高热，酌加黄连、蒲公英、野菊花以清热结毒。

大便似痢不爽，舌红脉数伤阴者，去芒硝，酌加玄参、生地、沙参、麦冬。

右少腹出现肿块者，酌加当归、赤芍、紫花地丁等以增强活血化瘀之力。

脓已成未溃或脓未成，酌加金银花、败酱草、赤芍等以清热解毒散淤。

八：三部六病

归类：里热+里实

组方：里热用芒硝，里实(血瘀)用大黄，桃仁，牡丹皮

九：注意事项

1.本方用治阑尾炎之主方，一般多用于脓未成者；亦可适用于气滞血瘀，热结肠腑所引起之脐腹疼痛，或大便秘结，如附件炎、盆腔炎偏于湿热者，痛经、闭经，腹痛据按，或扪之有块，舌红苔黄，脉弦数，证属血分瘀热者；其他如急性胆囊炎、急性肝脓疡、腹部手术后引起粘连性肠梗阻，盆腔残余脓肿、子宫附件炎、急性盆腔炎，凡属气血瘀滞，湿热郁结之里热实证者，均有良效。

2.本方适合急性阑尾炎的未成脓期，处于充血水肿的冰冷阶段而全身感染症状明显，且不可用于阑尾坏疽、阑尾周围脓肿及阑尾穿孔，也不可用于合半腹膜炎及中毒性休克者。若已化脓则下之有引起腹膜炎之危险。是否成脓除了结合脉象外还可进行B超等相关检查。使用本方时若出现腹痛腹胀加重，伴有反跳痛，则提示阑尾穿孔可能，不可再用本方，及时转外科治疗以免误事。

3.《勿误药室方函口诀》大黄牡丹皮汤条曰：此方虽用于肠痈溃脓以前之药，然其方与桃核承气汤相似。故先辈运用于瘀血冲逆。凡桃核承气证，小便不利者宜此方，其他用于内痔、毒淋、便毒有效，皆因排血利尿之功故也。又痢疾下如鱼脑者，用此方即奏效。若虚者，宜驻车丸之类。凡痢疾久不痊，肠胃腐烂，下赤白者，为后藤艮山之发明。奥村良筑本其说，阳证用此方，阴证用薏苡败酱散，而即愈云，可谓自古未有之新发明也。

4.龙野一雄《中医临证处方入门》与各方鉴别中说：桃仁承气汤，亦用于化脓证和阑尾炎，但有出血症状；桂枝茯苓丸，不用于急性症状者。排脓散，只有局部症状，而他部没有症状。病灶硬而充血倾向少，排脓困难且不吸收时，可用排脓散。大黄牡丹汤证之充血性更强，炎证症状明显。薏苡附子败酱散，为虚证，脉数弱且伴有皮肤干燥。脓稀薄，充血性之炎证症状轻微。

5.大黄牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和瓜蒌子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为瓜蒌子而非冬瓜子。冬瓜子味甘性凉，其主要作用是利尿；瓜蒌子之味甘性寒，则可润肺、滑痰、滑肠。

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