经方躬行录学习笔记67（原文版权归闫云科先生）
五苓散
【原文】
1．太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)
2．发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)
3．伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)
4．中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)
5．病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。(141)
6．本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156)
7.太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。(244)
8．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)
9．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。(《金匮要略》第十二篇）
10．脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。(《金匮要略》第十三篇）
【组成】
桂枝6g白术15g茯苓15g猪苓15g泽泻15g
宋柏杉创立神效五苓散，可广泛用于各类水湿病。组成：
茯苓皮30g白术10g泽泻15g猪苓10g桂枝10g半夏10g枳实10g厚朴20g陈皮20g木香20g甘草6g木通6g
【制服】
共研细末，一日三次，每次6g，米汤送服。并多饮开水，汗出则愈。亦可煎汤服之。
【主治】
1．外有表证、内有蓄水：头痛发热，小便不利，烦渴饮水，水入则吐。
2．霍乱：上吐下泻，头痛，发热，身疼痛，小便不利，混欲饮水者。
3．心下痞，渴而口燥烦，小便不利者。
4．痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩。
5．水肿，身重，小便不利。
【加减】
1．黄疸，加茵陈（茵陈五苓散）。
2．无表邪，或热盛者，减桂枝（四苓汤）。
3．虚人晨起面、目胞肿，加人参（春泽汤）。
4．发热，泄泻，口渴，热多寒少，加小柴胡汤（柴苓汤）。
5．湿邪化热，加寒水石、石膏、滑石（桂苓甘露饮）。
6.阳虚寒湿之腰足冷痛，加附子、苍术（苍附五苓散）。
【禁忌】
1．小便通利者，忌之。
2．舌红少津者，忌之。
3．口苦，喜冷，舌苔黄燥者，忌之。
【类方】
1．猪苓汤：同可治小便不利、渴欲饮水。不同者，猪苓汤证属阴虚而水湿内停，必有尿频，尿涩痛，尿短赤之症。
2．真武汤：同可治水肿，小便不利。不同者，真武汤证为阳气虚弱，不能化气利水，故有畏寒肢冷，脉象沉细等阳虚证状。
3．白虎汤：同可治发热，烦渴。不同者，白虎汤证属阳明热盛，津液损伤，必有大汗出、不恶寒、反恶热、脉洪大等症状。
【运用】
1．呕吐半月，胃胀时呕，吐水则胀减，水食难入，小便不利，身热，脉浮数。反胃。心下雷鸣不舒，食辄胀满，吐而后快，吐后则思水，饮水却不吐，脉浮迟，舌白润无苔。(《治验回忆录》)
2．悬饮。(《经方发挥》)
3．治眼患，以发热、消渴、目多眵泪、小便不利为目的。(《皇汉医学·类聚方广义》)
4．治诸湿腹满，水饮水肿，呕逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦热，身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐泻，痰饮湿疟，身痛身重。(《医方集解》)
5．大便泻水，小便全无；头晕咳嗽，呕吐腹胀，小便短者；霍乱吐泻，思饮冷水者，湿伤脾阳，腹膨胀者；寒湿内盛之霍乱；瘦人脐下悸，吐涎沫，兼巅眩之水证；水蓄之疝；湿聚之肿；小儿吐泻、发搐，有痰者；湿泻久泻。(《伤寒论类方汇编》)
6．胃弛缓、胃扩张、胃下垂等胃中有振水音者，流行感冒性浮肿、肾脏病，或心脏瓣膜病伴起之浮肿，霍乱、急性胃肠炎瘥后之口渴、尿量减少、水样性下利。(《古方临床之运用》)
7．治脱发，如无太阳经病，单纯脱发服之有效。若脱发处光亮，微凹者，效果不佳。(《辽宁中医杂志》1982;10)
8．肾病，尿路感染，产后尿潴留，水肿，反胃吐蛔，暴盲（视神经乳头炎。)(《伤寒论方运用法》)
9．小儿遗尿，老人前列腺肥大、夜尿多。(《中医杂志》1994;5)
10．尿崩症。症见多饮多尿，舌淡白滑苔。四剂即愈。(《伤寒解惑论》)
11．失音四月。伴口渴欲，眩晕，小便不利，舌淡嫩，水滑苔，脉沉。五剂而愈。(《北京中医学院学报》1989;3:20)
12．耳鸣。伴小便不利，舌淡红，苔白，脉浮。(《新中医》1989;5:47)
13．误下胀满。伴呕逆，小便不利，口不渴，脉弦滑。(《谢映庐医案》)
14．胞阻。妊娠四月，小溲点滴不通，少腹胀痛，脉细而涩。(《余听鸿医案》)
15．湿痹。手足疼痛，四肢重滞，脉沉缓而弱。(《醉花窗医案》)
其他运用：
1.水逆证。口渴不止，水入则吐，甚加陈皮、半夏。此水逆证，喝奶更厉害，婴儿须停奶两天喝米油，成人吃米粥、馒头、咸菜。病后脸黄无力用参苓白术汤（散）善后。
2.小儿吐奶。可用淀粉吸附汤药，晾干后冲服。若用散剂，桂枝换成肉桂效佳。
3.水湿感冒。治疗感冒发烧，内有停水者，舌水湿，小便不利，输液加重。神效五苓散佳。
4.眩晕。水饮眩晕，胸膈停水，天旋地转，呕吐，饮水也吐。
5.耳鸣。水饮引起的耳鸣（非火性炎症）。
6.咳嗽（水饮）。水饮凌肺咳嗽，咳嗽振两肋痛，加杏仁。
7.妊娠呕吐。见舌水滑。
8.悬饮（渗出性胸膜炎）。体虚，胸腔积液，小便不利，十枣汤不宜的。加桑白皮10g，杏仁10g，木通15g。
9.心悸（水饮）。水饮凌心，感觉到自己心跳，舌水湿。
10.神经官能症（水饮）。中老年女性多，絮絮叨叨，自身哪儿都不舒服，舌水滑，有眼袋，面浮，有水斑。
11.水泻。小便不利，肠鸣。治疗霍乱，或突然水泻不止,脉浮，有表证。
12.多汗症（湿邪困脾。张志刚经验：无论冷热，都汗出不止，面色淡，精神萎靡，头昏沉，舌淡有齿痕，苔白润滑，脉浮濡。可能伴有痞满腹泻，腹鸣漉漉，大便稀溏。
13.阴囊潮湿。张志刚经验：水湿证，舌苔水滑、齿痕；体倦乏力，面色黄淡，阴囊潮湿冰冷，或有口渴、小便不利。
14.阴囊水肿。加车前子、木通。
15.脸面浮肿。眼睑或脸肿，加麻黄。
16.肾病水肿。脾肾阳虚，小便不利，尿量少。加肉桂6g、薏苡仁30g、大腹皮15g、木通10g。利水后加补益之品健脾补气。
17.水癫痫。吐涎沫，有的见水发作。（火癫痫用三黄泻心汤）。
18.治疗甘草引起的浮肿。
19.结石（寒性水饮）。五苓散证结石，加滑石30g薏苡仁30g大黄3g阿胶10g。曾荣修加天花粉12g、牡蛎30g、金钱草20g、鸡内金10g冲服。泌尿系热痛，用猪苓汤加减。
20.淋病。尿频、尿急、尿痛。加瞿麦10g车前草10g，尿混浊加天花粉12g牡蛎30g。
21.癃闭。可以治疗下焦癌症、尿毒症引起的小便不利，前列腺炎等引起的膀胱蓄水癃闭，合济生肾气丸，热甚可减熟地加生地；小腹胀满拘急合四逆散，倍芍药解痉。癃闭五苓散不效者，或因气虚，需服补中益气汤；或因表闭，加麻黄、杏仁提壶揭盖；或以手或羽毛探吐，开上窍通下窍。
22.前列腺肥大。加人参名春泽汤，治疗前列腺肥大早期症状疗效好。
前列腺肥大易导致癃闭，曾荣修加乳香、没药、鸡内金、金钱草各10g（与合桂枝茯苓丸同理），阴亏小便痛加淮山药30g，咳嗽加桔梗、杏仁各10g。
治疗前列腺炎宜用桂枝茯苓丸加减。
前列腺炎湿热积聚下焦，缠绵难愈，兼有腰痛者，张志刚先生用腰痛逍遥散合二妙散（加黄柏），后期用李东垣滋肾丸（黄柏，肉桂，知母）调养，逍遥丸善后。
23.后背痛（水饮）。背痛，横隔膜有水牵扯背痛。
24.嵌顿疝。嵌顿疝为厥阴受寒所致，因肠道卡嵌，多伴有水逆证。治以当归四逆汤合五苓散。
25.醒酒。饮酒前后服五苓散，可预防发生宿醉。宿醉可用茵陈五苓散、胃苓汤解。
26.牙痛（水饮虚火）。水湿体质者非龋(qǔ)齿的牙痛（虚火），牙龈不红肿。
27.垂涎。涎水外溢不止，小便不利。
28.脑积水。加车前子，大腹皮，牛膝。
29.口唇起皮。阳明热，怕热汗出，大便时干时稀，津液循环不畅，加竹叶10g、通草3g、杏仁15g、滑石30g，清热利尿。猪苓散亦效。
30.漏尿。紧张、咳嗽、跑动小便遗漏，多发生于女性。加麻黄或合麻黄汤。
31.脱发。阳气不足，水湿内停，发根失养。
【浅议】
此温阳化气，健脾利湿之方也。适用于表邪未解，气化失职之蓄水证、水逆证，及阳气虚弱，脾不运化，寒湿内盛之证。临床使用以水肿，小便不利，发热而渴，渴欲饮水，水入则吐，淡嫩舌，水滑苔为目标。
太阳病，发汗过多，可致胃阴亏损。口渴欲饮者，少少与饮之，令胃气和，脾运复，津液四布而病愈。若表邪未解，水气未散，可有脉浮发热，口渴欲饮，小便不利等症状。盖表邪入腑，气化障碍，水蓄于中，则升降失司。下不得输膀胱而小便不利；上难以承津液而口渴不止、饮不解渴。此燥湿不能互化之象，与白虎汤证、竹叶石膏汤之渴决然不同。口虽渴，舌不燥，且多有腻苔或水滑苔。
水逆证，以渴欲饮水、水入即吐为特点。因水饮内停，津液不布而口渴引饮，然胃内蓄水，更无容纳之地，故水入后拒而不纳，随饮随吐，吐后复饮。如此饮水而渴不解，呕吐而水不去，实蓄水之重证也。蓄水，蓄在何地？柯韵伯云"邪水凝结于内，水邪拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱"，不能下输膀胱，膀胱焉能蓄水？若蓄膀胱，应有小腹胀、小便不通、尿潴留之症。临床观察，实蓄于胃肠道及组织内，乃州都气化失职所致也。故温阳化气，行水散饮，恢复州都之职，方可输精于皮毛而表证解，下输于膀胱而津液下，水精四布而口舌和。
水泻证，表现为大便泻水，小便极少，甚者全无，为脾胃功能失调所致。水泻甚者，大量水分排出，临床表现与蓄水证相似，亦口渴思饮，小便不利，然病机却不尽相同。蓄水证为水饮蓄积于胃，津液不得输布而口渴欲饮，小便不利；水泻证则为水液偏注于肠，津液亏损而口渴欲饮，小便不利。皆为胃肠道水液过多，机体津液亏损。故蓄水证、水逆证，及水泻证治法相同，即温阳化气，通利小便以维持体液平衡。方中桂枝既能解表达邪，以开外窍、凿水源，又可温阳化气，以温州都、利水道。先哲谓水得以长流者，火为之蒸动也。无火则水不行，无土则水泛滥，是以合白术、茯苓、猪苓、泽泻，崇土健脾，燥湿利水。故无论有表证之蓄水证、水泻证，及无表证之水饮内停证，用之皆可。
湿气内胜，阳气阻遏，脾运不健亦系五苓散之适应证。临床之纳谷不香，腹部胀闷，肠鸣漉漉，身重水肿，小便不利，大便溏泻，口渴不思饮，更不思冷；舌淡润、苔白腻或水滑舌；腹诊，腹壁软弱无力，心下有振水音，脐下动悸者；及胃浊上逆之呃逆，恶心，头痛，眩晕，耳鸣，癫痫皆属之。本方温阳化湿，崇土填臼，脾健湿去则诸症自愈。《金匮心典》云："平日土德不及，而湿动于中，由是气化不速而湿浸于外，外内合邪，为关节疼痛，为小便不利大便反快。治之者必先逐内湿而后可以除外湿。故曰当利其小便。"是以有"治湿不利小便非其治也"之说。
386条之霍乱，为水饮停蓄，升降悖逆，挥霍撩乱。症见发热、头痛、身痛、上吐下泻。即今之急性胃肠炎，非霍乱弧菌之霍乱病也。其病机与水泻证相同。现代医学认为胃肠吸收功能降低，水饮滞留胃肠，胃逆蠕动则呕吐，肠蠕动加快则泄泻；组织细胞缺水，通过神经反应，表现口渴欲饮。同时利尿中枢高度抑制，大量水分被肾小管重吸收，不从小便外排，此口渴、小便不利形成之机理也。五苓散既能提高小肠吸收功能，使缺水组织得以灌溉；又能使组织中多余水分予以排出。有此双向调节功能，临床既用于脱水，亦用于水肿；既可治多尿，又可治少尿。其原因所在，即化气利水。
【病案】
1．黄疸
张老师之叔，46岁。发热，不思饮食，自视感冒未予寻医，以待自愈。然"感冒"非但不愈，渐显身黄、目黄、小便黄，始知非感冒也。张老师邀余出诊，患者蜷卧于炕，神疲懒言，舌质淡，苔白腻，根甚厚。面黄既非橘色，亦非晦黄，其色介于二者之间。询知脘腹胀满，嗌不容粒，恶心欲吐，口干不欲饮，小便黄赤不利，大便三五日一行，不干秘。下肢水肿，压之成凹。诊得脉象沉缓，触知腹胀甚，无压痛。
黄疸一症，首须分辨阳黄阴黄，余听鸿先生云："阴黄色淡而泛青，脉细肢倦，口淡舌白，小溲虽黄，而色不甚赤。阳黄如橘子色，脉实身热，舌底稍绛，苔腻黄厚，汗黄溲赤。虽诸疸皆从湿热始，久皆变为寒湿。阴黄亦热去湿存，阳微之意也。"本案腹满不食，呕恶、水肿，脉缓苔腻即热去湿存，湿浊中阻之症。而茵陈蒿汤、栀子柏皮汤为湿热蕴盛之黄疸方，故非所宜也。治宜温阳化气，利湿退黄。拟：
桂枝10g白术15g茯苓15g泽泻15g猪苓15g茵陈30g五剂
二诊：黄疸轻，胃口开，诸症皆减。守方七剂。
按：舌苔滑腻，呕恶腹胀，小便不利，为水湿内停之症。水湿内停源于气化不利，故用五苓散化气行水，加茵陈利湿退黄。
20世纪70年代初，公社卫生院既无超声机，亦不能作肝功能检验，连医生亦不懂两对半检测，症状消失即视为痊愈，能坚持服药十余剂，亦算不易，难谈长期保肝。
2．尿频
王某，男，66岁。有尿频之苦，入夜尤甚，多达6~8次。刚有睡意，即欲小便，尿且不畅，须待两三分钟。尿后余沥不净，会阴部憋胀，腰脊疼痛，口干思饮，时有耳鸣。血脂、血糖数值皆正常， B 超检查，前列腺68mmx57mm。一医见前列腺肥大，投前列康、男康，不见好转。一医认为肾阳虚损，与服金匮肾气丸、脾肾两助丸，症状如故。四处求治，其效甚微，如是抱疴不瘳，菱顿八年，于2005年8月9日来诊。苦于市区公厕甚少，不便上街云云。望其隆准颐丰，颜面红润，舌淡红，苔薄白。诊脉沉缓。久服肾气丸不应，知非肾气虚弱。知饥思食，大便正常，亦非中气不足溲便以变之证。非脾非肾，何以使然？踟蹰再三，唯从水饮代谢中求之。《素问·经脉别论》云："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。"可见水饮代谢脾肾之外，复与肺、膀胱有关。肺为水之上源，今不见肺过，当寻求膀胱。《素问·脉要精微论》云"水泉不止者，是膀胱不藏也"，口干，得饮水，亦皆气化不利之症。如是知尿频、尿不利、尿余沥，皆缘于膀胱也。仲圣五苓散为膀胱气化失司之治方，遂照搬原方：
桂枝6g白术15g茯苓15g猪苓15g泽泻15g三剂。
二诊：尿频、尿不畅略减，气化已启，守方续服。
三诊：五苓散改汤已服18剂，夜尿减为2~3次，尿等待、尿不尽亦明显减轻，腰痛已止，仅会阴部微胀而已，嘱原方再服五剂。（会阴憋胀，盖为肝经气郁，合四逆散应见效快）
3．水肿
张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。晨起，脸下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白++、红细胞++。
观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问·至真要大论》云："诸湿肿满，皆属于脾。"脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。治当补中健脾，温阳化湿。即俞昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：
党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂，忌盐及高蛋白食品。
二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白-、红细胞+。拟：
原方三剂。
三诊：诸症悉已。尿常规检查，已属正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。
4．泄泻
康某，男，39岁。2008年7月12日初诊。脾素虚寒，食生冷、或油腻稍多即泻。一周前空调室内着凉，随即发热、头晕、泄泻。服藿香正气水、庆大霉素热退泻止。昨又泻，水便如注，日四五行，便前肠鸣、腹痛，微后重。饮食尚可，口苦，口不渴，不恶心，不嗳腐。望其面色淡黄不华，形体消瘦，舌淡红，苔薄白。诊得脉来弦细，腹软无压痛。
脾阳素虚，寒自内生，即使外无寒湿之袭，亦自可为病。今虽暑夏，空调阴冷乘虚而犯，卑监之土遂有寒湿之变，故健脾阳、祛寒湿为本案之治。然暴注下迫，口苦又为邪热之象，如是则需寒热共施。拟：
桂枝10g茯苓15g猪苓15g泽泻15g苍术18g黄连6g木香6g三剂
二诊：泄泻止。方减黄连，续服五剂，务求脾土备化。
