2025年6月《草案一审稿》

2026年4月《草案二审稿》

第一章 总则

第一章 总则

第一条 为了规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障工作高质量发展，推进健康中国建设，根据宪法，制定本法。

第一条 为了维护公民医疗保障合法权益，规范医疗保障关系，优化医疗保障服务，健全多层次医疗保障体系，推动医疗保障工作高质量发展，推进健康中国建设，根据宪法，制定本法。

第二条 在中华人民共和国境内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、公共服务、基金使用、监督管理等活动，适用本法。

第二条 在中华人民共和国境内从事医疗保障相关的筹资运行、待遇支付、公共服务、基金使用、监督管理等活动，适用本法；本法未作规定的，适用《中华人民共和国社会保险法》等法律、行政法规的有关规定。

第五条 县级以上人民政府加强对医疗保障工作的领导，加强医疗保障能力建设，统筹协调、研究解决医疗保障工作中的重大问题。

第五条 县级以上人民政府加强对医疗保障工作的领导，强化医疗保障能力建设，促进医疗保障与医疗、医药协同发展和治理，统筹协调、研究解决医疗保障工作中的重大问题。

第六条 国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障管理。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。

第六条 国务院医疗保障行政部门在职责范围内负责全国的医疗保障管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域的医疗保障管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。

第七条 公民是自己健康的第一责任人，树立和践行健康管理理念，学习健康知识，提高健康素养。

国家加强医疗保障法律、法规和医疗保障知识的宣传教育，提高全社会的医疗保障法治意识。

第七条 国家加强医疗保障法律法规和医疗保障知识的宣传教育，引导公民树立和践行健康管理理念，提高健康素养、医疗保障法治意识和参保意识。

第二章 医疗保障体系

第二章 医疗保障体系

【新增】国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系。

第十条第三款 城乡居民基本医疗保险的个人缴费、政府补助标准，由省自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门、财政部门指导统筹地区人民政府医疗保障行政部门、财政部门在国家规定的标准范围内确定。

第十一条第三款 城乡居民基本医疗保险的个人缴费、政府补助标准，由省、自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门、财政部门按照国家规定确定，或者指导统筹地区人民政府医疗保障行政部门、财政部门按照国家规定确定。

第十一条 国家建立健全参保长效机制，完善激励约束措施，促进城乡居民基本医疗保险参保人员连续参保。

第十二条 国家建立健全参保长效机制，优化参保服务，完善激励约束措施，促进参保人员连续参保。

第十三条 职工应当参加生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金。

国家推进扩大生育保险覆盖范围，逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围。

第十四条 职工应当参加生育保险。生育保险费由用人单位缴纳，职工不缴纳。生育保险费与职工基本医疗保险费统一征缴。生育保险基金与职工基本医疗保险基金合并建账。

国家完善生育保险制度，推进扩大生育保险覆盖范围。

第十四条 生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

城乡居民基本医疗保险参保人员的生育医疗费用按照国家规定从城乡居民基本医疗保险基金中支付;其配偶参加生育保险的，按照前款规定执行。

第十五条 生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

第十五条 职工大额医疗费用补助对职工基本医疗保险参保人员发生的高额医药费用予以进一步保障。具体筹资方式、保障范围及待遇标准由省、自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门按照国家规定确定。

居民大病保险对城乡居民基本医疗保险参保人员发生的高额医药费用予以进一步保障。具体筹资方式、保障范围及待遇标准由省、自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门按照国家规定确定。

鼓励用人单位为职工建立企业补充医疗保险。

第十六条 职工大额医疗费用补助对职工基本医疗保险参保人员发生的高额医药费用予以进一步保障。居民大病保险对城乡居民基本医疗保险参保人员发生的高额医药费用予以进一步保障。

职工大额医疗费用补助、居民大病保险的具体筹资方式、保障范围及待遇标准由省、自治区、直辖市人民政府医疗保障行政部门会同同级财政部门按照国家规定确定。

鼓励用人单位为职工建立企业补充医疗保险。

【新增】第十八条 国家鼓励发展商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等，满足多样化健康保障需求。

第三章 医疗保障基金

第三章 医疗保障基金

第二十一条 国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围，应当立足基本医疗保险基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求，坚持中西医并重，促进药品、医疗器械合理使用和医药服务质量提升。

省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见。

第二十三条 基本医疗保险基金支付范围由国务院医疗保障行政部门组织制定。

基本医疗保险基金支付范围的确定，应当立足基本医疗保险基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求，坚持中西医并重，促进药品、医疗器械合理使用和医药服务质量提升。

省、自治区、直辖市人民政府可以按照国家有关规定，补充确定本行政区域基本医疗保险基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第二十四条 国务院医疗保障行政部门应当对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价结果应当作为确定、调整基本医疗保险基金支付范围的依据。

第二十五条 国务院医疗保障行政部门组织制定基本医疗保险基金支付范围、组织开展循证医学和经济性评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、发展改革、民政、人力资源社会保障、工业和信息化、财政、市场监督管理等部门的意见

第二十二条 发生重大传染病疫情等紧急情况时，国务院医疗保障行政部门在听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、工业和信息化等部门意见的基础上，可以会同国务院财政部门提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案，报国务院批准后实施。

第二十六条 发生重大传染病疫情等紧急情况时，国务院医疗保障行政部门在听取国务院卫生健康、中医药、疾病预防控制、药品监督管理、工业和信息化等部门意见的基础上，可以会同国务院财政部门提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案，报国务院批准后实施。

第二十九条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率。

参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构审核后应当按照协议约定及时足额与定点医药机构或者药品耗材企业直接结算并拨付;有其他特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工报销。

第三十一条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构建立健全基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民大病保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率。

参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构审核后应当按照协议约定及时足额直接结算并拨付；因特殊情况不能直接结算并拨付的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请报销。

第二十四条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。

第三十三条 定点医药机构应当按照医疗保障基金使用管理要求，严格执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。

定点医药机构可以按照国家有关规定和医疗保障服务协议开展远程诊疗、在线复诊、处方线上流转等互联网医疗服务。

第三十一条 医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用，规范数据管理和应用权限，保护个人信息、数据和网络安全。

第三十五条 医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用。

医疗保障行政部门应当加强医疗保障信息平台数据处理全过程管理，规范数据管理和应用权限，保障数据安全和网络安全，保护个人隐私和个人信息。

第五章 监督管理

第五章 监督管理

第三十二条 各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对医疗保障基金的收支、管理、监督检查等情况的专项工作报告，依法行使监督职权。

第三十六条 县级以上人民政府应当向本级人民代表大会常务委员会报告医疗保障基金的收支、管理、监督检查等情况，依法接受监督。

【新增】第四十一条第一款 国家鼓励公民、法人和其他组织对医疗保障工作进行监督。

第六章 法律责任

第六章 法律责任

第四十条 医疗保障经办机构及其工作人员有下列情形之的，由医疗保障行政部门责令改正;给医疗保障基金、定点医药机构、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任;对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分:

(一)未将医疗保障基金存入财政专户;

(二)未按照协议约定结算并拨付应当由医疗保障基金支付的费用;

(三)克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇;

(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保障待遇记录等医疗保障数据、个人权益记录;

(五)违反医疗保障经办内部控制制度;

(六)未定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及医疗保障基金收入、支出、结余等情况;

(七)其他违反医疗保障法律、法规的行为。

第四十五条 医疗保障经办机构及其工作人员有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；给医疗保障基金造成损失的，依法承担赔偿责任；对负有责任的领导人员和直接责任人员依法给予处分：

（一）未将医疗保障基金存入财政专户；

（二）未按照协议约定结算并拨付应当由医疗保障基金支付的费用；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保障待遇；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保障待遇记录等医疗保障数据、个人权益记录；

（五）未建立并执行医疗保障经办内部控制制度；

（六）未定期向社会公布基本医疗保险参保情况或者医疗保障基金收入、支出、结余等情况；

（七）其他违反医疗保障法律、法规的行为。

第四十八条 违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本法规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五十二条 违反本法规定，给有关单位或者个人造成损害的，依法承担民事责任。

违反本法规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第七章 附则

第四十九条 商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国慈善法》等法律、法规规定执行。

第五十三条 商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等依照有关法律、法规规定执行。