聆听李晶教授讲解妇科肿瘤腹腔热灌注，课堂内容要点记录。
概述
卵巢癌是妇瘤“癌王”，患者首次就诊时，75%处于晚期（有腹膜播散）；即便达到肉眼无残留并完成所有化疗初始结束3年时75%发生复发；进展患者中75%死于恶性肠梗阻(malignant bowel obstruction, MBO ）。
有效清除所有腹膜转移灶和游离癌细胞是降低复发率和死亡率的关键，腹腔热灌注化疗是辅助减灭术和静脉化疗消除腹膜播散性的重要方法。
妇科肿瘤腹腔热灌注化疗（HIPEC）中国指南明确指出：III-IV 期卵巢癌中间型减灭术（IDS）后、铂敏感复发卵巢癌二次减灭术后、腹膜假黏液瘤、子宫平滑肌肉瘤碎瘤后为核心适用人群，肠梗阻、严重器官功能障碍等为禁忌；推荐床边闭合式治疗模式，顺铂75-85mg/m²为中国患者首选药物，配合43℃、60 分钟参数与硫代硫酸钠肾保护，多项I 级证据证实 HIPEC 可延长无复发生存、降低腹膜复发与恶性肠梗阻风险，且BRCA 野生型患者获益显著。
（一）HIPEC 核心价值与理论依据
1.核心地位：HIPEC 是消除卵巢癌腹膜播散、降低复发与死亡风险的标准治疗，而非试验性治疗。
NCCN 卵巢癌 Version 3.2024： 接受中间型细胞减灭术的III期患者可使用顺铂进行腹腔热灌注化疗。 对卵巢癌病理类型、新辅助化疗和辅助化疗方案没有要求。推荐使用硫代硫酸钠进行肾毒性解救。
FIGO 卵巢癌 2021更新： 中间型细胞减灭术后增加腹腔热灌注治疗可改善PFS和OS。
2.理论优势：43℃热效应（手术无法切除肉眼不可见的游离癌细胞，43℃温度可杀灭游离癌细胞；静脉化疗无法清除分裂间期癌细胞，热效应可以直接杀灭分裂间期癌细胞，静脉化疗无法有效诱导卵巢癌发生免疫反应，热效应可通过HSP等方式诱导免疫反应））可杀灭游离癌细胞、诱导免疫反应与失巢凋亡，弥补手术与静脉化疗的治疗盲区。
3.关键证据：OVHIPEC、K-HIPEC、KGOG3042三项I 级研究证实 IDS 后 HIPEC 显著改善生存。
K-HIPEC：HIPEC可改善IDS患者预后，对PDS患者的预后无显著影响。
K-GOG3042亚组分析：接受维持治疗的患者，PFS获益在HIPEC组更加显著，PFS获益较OS明显。 高级别浆液性腺癌、年轻患者、FIGO IV、BRCA野生型和有残留病灶且≤1cm从HIPEC中获益显著。
热灌注适用人群（指南明确推荐）
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| III-IV 期、新辅助化疗后 IDS、残留灶≤1cm | RFS（无复发生存期（Relapse-Free Survival） 延长 3.6-8.7 个月，OS 延长 11.6-13.6 个月 |
| | 中位 OS 从 45.7 个月延至 54.3 个月 |
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| | 3 年 PFS 71.4%、3 年 OS 75.0% |
热灌注禁忌人群
1.绝对禁忌：肠梗阻、腹腔广泛粘连、腹腔明显炎症、吻合口愈合高危因素、严重低蛋白血症、重要器官功能障碍、严重凝血障碍、胆道/ 输尿管梗阻。
2.相对禁忌：年龄≥75 岁 。
中国指南推荐用法
1.治疗模式：床边闭合式（清醒、麻醉泵、无需ICU，热损失低）。
2.关键参数：43℃、60 分钟，温度波动±0.5℃。
3.治疗时机：术后24 小时内，不增加吻合口瘘风险。
中国患者推荐药物方案
1.单药顺铂：85mg/m²（最大耐受剂量），适用于未用贝伐单抗患者。
2.联合方案：顺铂75mg/m²+ 紫杉醇 175mg/m² 或 顺铂 75mg/m²+ 多烯紫杉醇 75mg/m²。
3.肾保护：硫代硫酸钠同步给药（首剂9g/m²）+ 维持 6 小时，每日补液≥3000ml，尿量 > 0.5ml/kg/ 小时。
核心疗效数据
1.卵巢癌IDS 后：复发风险降低40%，铂耐药发生率降低14%，中位死亡时间推迟 ≥1 年 。
2.BRCA 野生型、HRD 患者、IV 期、年轻患者获益更显著。
3.显著降低腹膜复发与恶性肠梗阻风险，OS 获益大于 PFS。
安全性要点
1.有经验中心开展HIPEC不增加不良事件发生率。
2.吻合口瘘风险与单纯减灭术无差异（RR=0.92）。
3.顺铂肾毒性存在种族差异，中国患者需严格控制剂量与水化。
关键问题与答案
问题1：哪些妇科肿瘤患者最适合做 HIPEC？优先推荐哪类？
答案：优先推荐接受新辅助化疗+ 中间型减灭术（IDS）的III-IV 期卵巢癌患者；其次是铂敏感复发卵巢癌二次减灭术后、腹膜假黏液瘤彻底减灭术后、子宫平滑肌肉瘤碎瘤后23 天内的患者。
问题2：中国患者 HIPEC 的药物、温度、时长与欧美有何核心差异？
答案：欧美用顺铂100mg/m²、41℃、90 分钟、开放式/ 闭合式；中国推荐顺铂75-85mg/m²、43℃、60 分钟、床边闭合式，更适配亚洲人群体质，降低肾毒性风险。
问题3：HIPEC 能为卵巢癌患者带来哪些不可替代的获益？
答案：HIPEC 是唯一可有效降低卵巢癌腹膜复发与恶性肠梗阻风险的治疗；可将复发时间推迟3.6-8.7 个月、死亡时间推迟 11.6 个月以上，且BRCA 野生型患者充分获益，性价比高于PARPi 等维持治疗。
HIPEC中国指南
指南强调: 卵巢癌治疗中HIPEC应不应该用？
①前瞻性研究和基于真实世界的临床研究，均证实对于接受新辅助化疗-中间型减灭术的患者，HIPEC有益，对于这些患者，HIPEC不是一种试验性治疗，而是标准治疗。应用于IDS患者，PDS后HIPEC的益处不明确。适用于III-IVB患者、不受病理学类型、新辅助化疗方案和后续辅助化疗方案影响；
② HIPEC将原发铂耐药发生率降低14%、复发风险减低40%、中位复发时间推迟4个月；
③ 与复发风险相比，HIPEC对死亡风险的降低程度更显著，中位死亡时间推迟至少1年；
④ HIPEC是唯一一种可有效降低腹膜复发和恶性肠梗阻发生风险的方法；
⑤ 接受PARPi维持治疗的患者，获益显著，BRCA野生型患者充分获益；
⑥ HIPEC单次治疗即显效，与PARPi、贝伐单抗±PARPi相比，具有更高的经济-效益比；
⑦ 经验很重要！有经验的中心开展HIPEC，并不增加不良事件的发生率
HIPEC是腹膜假粘液瘤的标准治疗方式，孙逸仙纪念医院常用方案：第1天 ：紫杉醇175g/m2；第2天 ：吉西他滨1000mg/m2 ，第3天 雷替曲塞3mg/m2 ，第4天 奥沙利铂130mg/m2
指南强调：顺铂HIPEC要重视肾脏功能保护
①硫代硫酸钠（首剂必须与顺铂HIPEC同步，开始顺铂HIPEC即同步用药）
首剂：硫代硫酸钠9g/m2+0.9%NaCl 150ml，入泵40分钟内滴注，HIPEC开始即用药；
维持：硫代硫酸钠12g/m2+0.9%NaCl 1000ml，入泵首剂后维持6小时；
②体液管理：
• 尿量：顺铂HIPEC当日＞0.5ml/kg/小时；
• 体液平衡评估：推荐所有接受HIPEC的患者放置中心静脉管，利于评估补液量；
• 水化要求：手术当日、HIPEC当日和HIPEC后24小时充分水化（静脉补液量≥3000ml ）；
• 保证有效循环血量：血清白蛋白目标25g/L，对肾灌注量极为重要；
指南强调：及早开始HIPEC治疗对吻合几乎无影响
（容易存在的认知误区）
强烈推荐在术后24小时内即完成首次治疗，对于有吻合口的患者，及早完成HIPEC对吻合口几乎无影响：
1) 吻合口可吸收缝线稳定存在；
2) 吻合口无水肿；
3) 肠道内无气体和液体因此肠管内部压力小；
4) 患者更容易配合；
5) 灌注空间大、灌注速度快、冲刷更加充分、治疗效果更好；
6)堵管发生率低；
细胞减灭术+HIPEC显著改善平滑肌肉瘤碎瘤后的预后
无保护碎瘤是肉瘤患者的“灾难”，减灭术+HIPEC具有“挽救”作用，平滑肌肉瘤碎瘤后减灭术建议使用吉西他滨/多烯紫杉醇HIPEC进行挽救治疗。HIPEC采用DG方案。
HIPEC Day 1：多烯紫杉醇75mg/m2， Day 2：吉西他滨1000mg/m2。减灭+DG方案HIPEC与减灭+马法兰HIPEC相仿（马法兰HIPEC 3年PFS:87.5%、3年OS：88.9%）。HIPEC首选马法兰 50 mg/m2（国内未上市）
注释：马法兰（Melphalan），又称美法仑、左旋苯丙氨酸氮芥，是一种烷化剂类抗肿瘤药物。属于细胞周期非特异性药物，其化学结构中的烷化基团可与DNA分子中的碱基发生交联反应，干扰DNA的复制和转录过程，从而抑制肿瘤细胞的增殖，最终导致细胞死亡。
马法兰适应症
- 多发性骨髓瘤：是治疗多发性骨髓瘤的首选药物之一，常用于姑息治疗及造血干细胞移植前的预处理。
- 其他肿瘤：对卵巢癌、乳腺癌、慢性白血病、恶性淋巴瘤、真性红细胞增多症等也有一定疗效，部分情况下可用于动脉灌注治疗肢体恶性肿瘤（如恶性黑色素瘤、软组织肉瘤等）。
