学习笔记:《逆向穿刺法在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用》

一、研究背景与临床意义

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一。随着人口老龄化，其发病率逐年上升。目前主流的疝修补术均使用高分子人工材料（补片）进行无张力修补。腹腔镜技术逐渐普及后，腹腔镜疝修补术的优势日益明显，主要包括：创伤小、恢复快、术后慢性疼痛发生率低、可同时处理双侧疝等。

在腹腔镜疝修补术中，有两种标准术式：

• TAPP（经腹腔腹膜前疝修补术）：进入腹腔，切开腹膜后再进入腹膜前间隙。

• TEP（完全腹膜外疝修补术）：不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。

TEP 相比 TAPP 的优势：

• 不干扰腹腔内脏器，避免腹腔粘连；

• 手术时间相对更短；

• 腹膜前间隙分离更充分；

• 术后肠梗阻等腹腔并发症风险更低。

但 TEP 的技术难度更高，其中腹膜前间隙的建立是手术的关键和难点。传统建立腹膜前间隙的方法包括：

• 球囊分离法（需特殊器械，费用高）

• 耻骨上穿刺法

• 手指分离法

• 直接镜推法（目前最常用）

镜推法TEP的局限性：

• 观察孔和两个操作孔基本在一条直线上，导致“筷子效应”（器械相互干扰，操作不灵活）；

• 对于疝囊较大、降入阴囊的患者，因角度问题，剥离疝囊困难；

• 对于身材矮小的患者，脐部到耻骨联合的距离短，最下方的操作孔距耻骨结节过近，妨碍大号补片的置入。

2015年，沈阳军区总医院蒋会勇等首次报道了“逆向穿刺法”用于建立腹膜前间隙行TEP手术，在特殊病例中显示出优势。本研究旨在验证该方法在特定患者群体中的应用价值。

二、研究目的

探讨采用逆向穿刺法在TEP手术中建立腹膜前间隙的可行性、安全性及优势，并与传统镜推法TEP进行对比，重点比较：

• 腹膜前间隙建立时间

• 疝囊剥离时间

• 放置补片时间

• 术后并发症发生率

三、资料与方法

1. 临床资料

研究组（逆向穿刺法TEP）：

• 样本量：15例

• 入选标准：

• 病史长

• 疝囊大，全部降入阴囊

• 身材偏小（暗示脐耻距离短）

• 脐部到耻骨联合距离短

• 平均年龄：57.2 ± 7.9岁

• 疝类型：单侧腹股沟斜疝14例，单侧腹股沟直疝1例

对照组（传统镜推法TEP）：

• 样本量：15例

• 条件与研究组相似（同期、相似病情）

2. 手术方法（逆向穿刺法TEP）

体位与麻醉：

• 气管插管全身麻醉

• 体位：头低脚高位，略倾向健侧

• 常规消毒铺巾

详细步骤：

1. 主切口（观察孔）：

• 在脐下1cm处做长约1.5cm的横切口，略偏向患侧。

• 打开腹直肌前鞘。

• 用拉钩在腹直肌后鞘前勾起腹直肌。

• 用纱布分离腹直肌后鞘与腹直肌之间的间隙，向外侧直至腹直肌边缘，向下方直至脐下8cm处。（图1：观察孔及穿刺孔位置）

2. 逆向穿刺建立第一个操作孔（外侧孔）：

• 使用5mm戳卡穿刺管芯，由脐下切口刺入，在腹直肌后鞘与腹直肌之间的间隙内向下方走行。

• 从脐下3cm、患侧腹直肌旁穿出皮肤。（图2：逆向穿刺导入穿刺套管）

• 然后将5mm套管由外向内（即从皮肤穿刺点向腹膜前间隙方向）倒插入穿刺芯，并导入腹膜前间隙。

3. 逆向穿刺建立第二个操作孔（中线孔）：

• 再次使用穿刺管芯，由脐部切口进入，沿腹膜前间隙向下方走行。

• 从脐下8cm、腹壁中线略偏健侧处穿出皮肤。

• 同样方法插入套管并导入腹膜前间隙。

4. 置入观察镜：

• 脐部观察孔置入10mm腹腔镜镜头。

5. 初步分离腹膜前间隙：

• 用两个穿刺管芯在镜头直视下进行初步的钝性分离，扩大空间。（图3：套管分离腹膜前间隙）

6. 进一步分离：

• 当初步分离出一定空间后，换用无损伤钳、电剪刀等器械，进一步精细分离腹膜前间隙。

• 后续操作方法（疝囊剥离、精索输精管分离、补片放置等）同传统TEP手术。

传统镜推法TEP的操作方法本文未赘述，但通常是在脐下切口置入镜头后，用镜头直接推开腹膜前间隙，再在直视下放置两个操作孔。

3. 观察指标

• 腹膜前间隙建立时间（从开始建立到完成初步分离的时间）

• 疝囊剥离时间

• 放置补片时间（从开始放置补片到补片定位完成）

• 术后并发症（如血肿、血清肿、感染、复发等）

4. 统计学方法

采用统计学软件比较两组数据，P<0.05 认为差异有统计学意义。

四、结果

1. 手术成功率

研究组15例全部手术成功，无中转其他术式。

2. 手术时间

平均手术时间：35.0 ± 13.5 分钟。

3. 住院时间

所有患者术后均在24小时内出院。

4. 安全性

术中无一例误伤腹壁下血管。

5. 补片置入

所有研究组患者均顺利置入了巴德大号3D补片（提示补片尺寸较大，传统方法可能困难）。

6. 研究组与对照组比较（表1）

结论：逆向穿刺法在上述三项时间指标上均显著短于传统方法，差异有统计学意义；并发症发生率无显著差异。

五、讨论与技术要点分析

1. 为什么TEP手术中腹膜前间隙建立是难点？

腹膜前间隙是一个潜在的间隙，位于腹膜与腹横筋膜之间。TEP手术需要在不穿透腹膜的情况下，人为地扩大这个间隙，以容纳补片并进行疝囊剥离。如果操作不当，可能：

• 穿破腹膜，导致气体进入腹腔，影响操作空间；

• 损伤腹壁下血管、耻骨后静脉丛等；

• 分离范围不足，导致补片放置不平整，增加复发风险。

2. 逆向穿刺法如何解决传统镜推法的局限？

（1）消除“筷子效应”：

• 传统镜推法：三个孔（观察孔、两个操作孔）基本在腹直肌前鞘的同一纵向线上（脐下至耻骨联合），器械平行进入，相互干扰。

• 逆向穿刺法：两个操作孔分别位于“脐下3cm患侧腹直肌旁”和“脐下8cm中线略偏健侧”，与观察孔呈扇形分布（图4：分离疝囊时无筷子效应）。这样两把操作钳有自然夹角，操作灵活，尤其适合剥离复杂疝囊。

（2）便于处理大疝囊（降入阴囊）：

• 对于降入阴囊的较大疝囊，传统方法因角度问题，难以从一侧完整剥离。

• 逆向穿刺法可从疝囊一侧开始，清晰显露精索、输精管，结扎疝囊后予以离断（图6：疝囊结扎后离断），大大简化了剥离过程，缩短时间。

（3）便于置入大号补片：

• 身材矮小患者的脐耻距离短，传统TEP最下方的操作孔靠近耻骨结节，置入大号补片时戳卡会阻挡补片。

• 逆向穿刺法的两个操作孔均位于较高位置（脐下3cm和脐下8cm），远离耻骨联合，因此放置大号3D补片时无阻碍（图5：可轻松放置大号3D补片）。

3. 手术关键注意事项

（1）纱布初步分离必须充分：

• 在逆向穿刺之前，需用纱布在腹直肌后鞘与腹直肌之间分离出一个足够大的空间，范围应达到“向外至腹直肌边缘，向下至脐下8cm”。

• 套管管芯穿出时，应在这个已经分离好的间隙内进行，而不是在纱布分离的边缘，否则容易刺穿腹膜。

（2）盲穿风险与对策：

• 逆向穿刺法在建立操作孔时，穿刺芯由内向外穿出皮肤是“盲穿”，有损伤腹壁下血管的可能。

• 对策：

• 外侧操作孔应尽可能选在腹直肌外侧缘，此处腹壁下血管较少。

• 中线操作孔应选在腹壁中线略偏健侧，同样可避开主要的腹壁下血管。

• 一旦放置好戳卡后，后续操作均在直视下进行，安全性高。

（3）腹膜的保护：

• 整个操作过程中要时刻注意不要穿破腹膜。如果腹膜破损，CO₂气体进入腹腔，会导致腹膜前间隙空间缩小，操作困难。小的破损可以尝试缝合，大的破损可能需要中转TAPP。

4. 逆向穿刺法的局限性

• 不适用于双侧疝：因操作孔设计偏向患侧，且两个操作孔不对称，处理对侧疝时操作不便。对于双侧疝，传统TEP或TAPP更有优势。

• 盲穿存在血管损伤风险：虽然可以通过选择穿刺点降低风险，但无法完全避免。传统TEP的操作孔是在腹腔镜直视下穿刺的，安全性更高。

• 学习曲线：虽然作者认为有传统TEP基础的医生学习曲线短，但初学者仍需谨慎，建议先熟练掌握传统TEP。

5. 本单位的术式选择策略

• 优先选择逆向穿刺法TEP：身材矮小者、疝囊较大降入阴囊者。

• 选择传统镜推法TEP：其他一般患者，尤其是双侧疝患者。

六、结论

逆向穿刺法是一种新颖、有效、安全的建立腹膜前间隙的技术，应用于TEP手术中，具有以下优势：

• 操作孔呈扇形分布，消除筷子效应；

• 显著缩短腹膜前间隙建立时间、疝囊剥离时间和补片放置时间；

• 尤其适合疝囊大、降入阴囊的患者以及身材矮小需要大号补片的患者。

该方法值得在临床推广，但应严格掌握适应症，不适用于双侧疝。术者需注意盲穿风险，确保初步分离充分。

文献来源