血栓性血小板减少性紫癜学习笔记(4)

不同TMA综合征的关键鉴别特征

年龄

•婴幼儿–出生后几日对遗传性TTP患者很关键。

如果发现重度高胆红素血症和血小板减少，应考虑TTP并测定ADAMTS13活性。 

近半数遗传性TTP新生儿会出现严重黄疸，但该病很少在出生时确诊。 

新生儿黄疸有时误诊为红细胞免疫反应及采取血浆输注治疗，而这种治疗可能挽救遗传性TTP婴儿的生命。

ST-HUS是幼儿中最常见的TMA综合征。

也可发生其他原发性TMA综合征，包括CM-TMA(遗传性或免疫性)、遗传性TTP或者代谢或凝血介导的遗传性TMA(如，维生素B12代谢或DGKE遗传性缺陷引起的TMA)。

凝血和代谢介导的TMA通常见于幼儿，但非常罕见。免疫性TTP在婴幼儿中也很罕见。

•成人–成人可罹患任何一种获得性或遗传性TMA综合征，但更常见的是免疫性TTP、DITMA或CM-TMA。

主诉症状的发作速度–大多数原发性TMA综合征的症状在数日内逐渐加重。

CM-TMA（补体诱导的TMA）通常突然发病。

DITMA（药物诱导的TMA）可表现为用药后数小时内骤然出现重度全身性症状，如神经系统改变、发热和严重乏力 。而毒性、剂量依赖性DITMA可能表现为慢性肾损伤，在数周或数月内出现。

暴露史–特定致病物质的暴露史对诊断有重要指导意义。

药物：免疫检查点抑制剂、英夫利西单抗和达沙替尼后出现TTP，

感染：ST-HUS患者可能接触过农场动物、未熟肉类、不洁市售预制蔬菜或污染水，症状一般在数日后出现。

主诉症状包括严重腹痛伴恶心、呕吐和腹泻。这些患者最初常怀疑为急性腹外科疾病，如阑尾炎。腹泻通常逐渐变为显性血便，在年长成人患者中常怀疑为缺血性结肠炎。

腹痛和腹泻后数日发生肾损伤、MAHA和血小板减少，此时初始症状开始缓解。

多达80%的儿童和50%的成人CM-TMA患者可能先前发生过感染，包括腹泻性疾病

肾损伤

肾损伤–所有原发性TMA都可能伴有一定程度的肾损伤。不过，损伤程度(eGFR下降程度)可能有助于鉴别诊断。

•轻微或无肾损伤–无肾损伤或仅有轻微的肾损伤支持诊断为遗传性或免疫性TTP。

•突发重度肾损伤–突发急性肾损伤(尤其是伴无尿时)支持诊断为免疫介导的DITMA或急性剂量依赖性非免疫性DITMA。 CM-TMA患者也可迅速出现肾功能损害。

•在数日内出现肾损伤–在腹痛和腹泻数日后逐渐发生肾损伤是ST-HUS、CM-TMA或者代谢或凝血介导TMA的特征。

•在数周至数月内出现肾损伤–这种缓慢出现的肾损伤可见于毒性化疗药物或免疫抑制剂所致DITMA。

每日检测项目–所有患者必须接受的重要实验室检查(每日复查)包括：

•CBC和血小板计数，以评估贫血和血小板减少的程度

•LDH和胆红素(总胆红素与直接胆红素)，用于监测溶血严重程度

•血清肌酐，用于监测肾功能不全的严重程度和进展

•肾损伤患者还应监测每日尿量

●至少检测1次的项目–就诊时至少应完成1次的其他实验室检查项目包括：

•血涂片查裂体细胞。

•凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、部分凝血活酶时间(partial thromboplastin time, PTT)和纤维蛋白原水平，用于排查DIC。 在TTP、CM-TMA和代谢/凝血介导的TMA中，这些指标通常正常。

•肝功能检查。

•心电图和心肌肌钙蛋白检测以排查器官损伤，器官损伤是TTP的不良预后因素。

●ADAMTS13–如果患者有MAHA和血小板减少但无明显全身性疾病可解释这些表现，均应尽快测定ADAMTS13活性以评估TTP的可能性。