一、流行病学
2022年，原发性肝癌在全球范围内新增86.53万例，占全球癌症新增病例总数的4.3%，是第六大常见癌症。同年，肝癌导致75.79万人死亡，位列癌症死因第三位，占全球癌症死亡总数的7.8%。在中国，肝癌是第四位高发恶性肿瘤（年新增约36.77万例），但却是第二位癌症致死原因（年死亡约31.65万例），疾病负担极为沉重。
二、危险因素
1.主要危险因素
病毒感染：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是中国肝癌的主要病因。
肝硬化：各种原因引起的肝硬化是肝癌最重要的癌前病变。
生活方式与代谢因素：①饮酒：过度饮酒。②代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）：肥胖、2型糖尿病等是其危险因素。③黄曲霉毒素：饮食中黄曲霉毒素B1的暴露。
遗传因素：有肝癌家族史。
其他：年龄>40岁的男性风险更高。
2. 肝癌风险分层（aMAP评分）
由我国学者研发的aMAP评分模型，可便捷地将肝病人群分为不同风险层级：
低风险（0-50分）：肝癌年发生率0-0.2%。
中风险（50-60分）：肝癌年发生率0.4%-1.0%。
高风险（60-100分）：肝癌年发生率1.6%-4.0%。
aMAP评分=(0.06×年龄)+(0.89×性别[男=1,女=0])+(0.48×[log10总胆红素×0.66+(白蛋白×−0.085)]−0.01×血小板计数)+7.4
三、筛查与监测
目标人群：肝癌中、高风险人群（aMAP评分50-100分），包括HBV/HCV感染者、酒精性肝病、MAFLD、肝硬化及有肝癌家族史者，尤其年龄>40岁的男性。HBsAg阴性但HBcAb阳性的患者也应纳入。
筛查方法:血清甲胎蛋白（AFP）联合异常凝血酶原（PIVKA-II/DCP）检测，同步进行腹部超声（US）检查。
监测频率：至少每隔6个月进行1次（证据等级1，推荐A）。
加强监测：对于肝癌超高风险人群（由aMAP-2和aMAP-2 Plus模型识别），可考虑每隔6-12个月进行1次增强MRI检查，以提高早期检出率。
四、诊断
1. 临床表现
早期常无症状，中晚期可出现肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水。
2. 影像学检查
超声（US）与超声造影（CEUS）：作为筛查首选，CEUS可实时动态观察血流灌注，典型表现为“快进快出”。
动态增强CT与MRI：是明确诊断的首选影像学方法。肝脏动态增强MRI具有无辐射、软组织分辨率高等优势，对≤2.0cm肝癌的检出和诊断能力优于CT，是诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。
肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）增强MRI：能提供更多功能信息，有助于鉴别早期肝癌与癌前病变。
PET/CT：有助于肿瘤分期、发现远处转移及评估疗效。
3. 病理学诊断（金标准）
肝穿刺活检：对于影像学不典型、或需要明确分子病理信息的病例，在评估出血风险后可考虑进行。
手术切除或移植标本：术后最终病理。
4. 肿瘤标志物
甲胎蛋白（AFP）：是诊断和疗效监测最常用的指标。血清AFP≥400 ng/mL，排除其他原因后高度提示肝癌。
异常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ）：尤其适用于AFP阴性肝癌的早期诊断。
五、组织病理学
组织学分型
1.肝细胞癌（HCC）：约占原发性肝癌的85%-90%。
2.肝内胆管癌（iCCA）：约占10%-15%，起源于肝内胆管上皮，生物学行为和治疗与HCC不同。
3.混合型肝癌（cHCC-CCA）：含有肝细胞癌和胆管细胞癌的成分，极少见。
病理学分型
MVI诊断
MVI 是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到的癌细胞巢团。
六、分期（CNLC 中国肝癌分期）
CNLC Ⅰa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅰb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径＞5cm，或2～3个肿瘤、最大直径≤3cm， 无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅱa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，2～3个肿瘤、最大直径＞3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅱb 期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个，不论肿瘤直径大小，无影像学可见血管癌栓和肝外转移。
CNLC Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，不论肿瘤直径大小和数目，有影像学可见血管癌栓而无肝外转移。
CNLC Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，但有肝外转移。
CNLC Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C级，不论肿瘤直径大小和数目，不论有无影像学可见血管癌栓，不论有无肝外转移 。
七.治疗策略(原发性肝癌诊疗指南2026)
1.肝癌的外科治疗
适应症：肝脏储备功能良好的CNLC Ia-IIa期肝癌。CNLC IIb、IIIa期：经MDT评估后，部分患者可从手术中获益。随访:肝癌术后1~2个月患者需复诊1次，之后每隔3个月密切监测影像学及AFP、PIVKA-II和7个microRNA组合等肿瘤学标志物的改变，2年之后可适当延长至3~6个月，持续时间建议终身随访。适应证：尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的早期肝癌。推荐UCSF标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。UCSF标准:单个肿瘤≤6.5cm；肿瘤≤3个，最大≤4.5cm且总和≤8.0cm；无大血管侵犯。适应证：CNLC Ia期、部分Ib期(单个肿瘤、直径≤5cm；或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm），无血管/胆管/邻近侵犯及转移，肝功能Child-Pugh A/B级。对于不适合单纯手术切除的直径3~7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以采用消融联合手术切除或TACE 治疗。对于直径≤3cm的肝癌，消融治疗的OS类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。疗效评估：术后1个月复查动态增强CT/MRI/超声造影（2种）+肿瘤标志物，分完全消融（无强化）、不完全消融（局部强化，需再次消融）。随访:达到完全消融后，应进行规律随访，通常每3个月复查血清学肿瘤标志物、超声检查及动态增强MRI/CT 扫描，以便及时发现局部进展病灶或肝内新发病灶。适应证：①CNLC Ⅱb、Ⅲa期首选治疗；②CNLC Ⅲb期肝内肿瘤预计可通过TACE控制获益者；③CNLC Ⅰa~Ⅱa期因高龄、严重肝硬化等不能或不愿手术/消融/移植者的替代治疗；④巨块型肝癌无法切除，肿瘤体积＜全肝70%；⑤门静脉主干未完全阻塞，或完全阻塞但侧支循环丰富或支架后血流恢复；⑥肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流致门脉高压；⑦术后复发中高危辅助治疗（肿瘤＞5cm、多发、脉管/胆管癌栓、姑息手术、术后肿瘤标志物未正常等）⑧初始不可切除肝癌拟行转化/降期后争取手术、移植或消融；⑨肝移植等待超6个月的桥接治疗。禁忌证：①严重肝功能不全：Child-Pugh C级，或伴重度黄疸、肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征；②无法纠正的凝血障碍；③门静脉主干完全闭塞，侧支代偿不足且无法经支架复通；④肿瘤广泛转移，预计生存期＜3个月；⑤全身状况极差：ECOG PS评分＞2分、恶液质或多器官衰竭；⑥严重肾功能不全：血肌酐＞176.8 μmol/L或肌酐清除率＜30 mL/min，且不可纠正；⑦严重碘对比剂过敏。随访：首次治疗后4-6周复查动态增强CT和MRI、肿瘤标志物、肝肾功能、血常规等，再次TACE治疗及后续是否需要TACE治疗及频次应结合随访结果并遵循按需原则。大肝癌常需3-4次以上的TACE治疗。以奥沙利铂为基础的FOLFOX-HAIC方案，对高肿瘤负荷、合并门静脉癌栓的肝癌疗效显著，可用于转化治疗。适应证:①肝内高肿瘤负荷：肿瘤直径＞7cm，或存在主要脉管侵犯/癌栓（包括部分门静脉主干完全阻塞及伴有肝动脉-肝静脉瘘、门静脉高压者仍可能获益）。②肝功能代偿期：Child-Pugh评分≤8分。③既往未使用含奥沙利铂方案的系统治疗。禁忌证:①肿瘤血供差或插管困难：乏血供肿瘤，或血管变异/闭塞致微导管无法进入。②肝功能明显异常：ALT或AST＞300 U/L，总胆红素＞50 μmol/L，白蛋白＜28 g/L，中-大量腹水（非绝对禁忌，药物控制后可再评估）。③血象显著降低：中性粒细胞＜1.5×10⁹/L，血小板＜50×10⁹/L（非绝对禁忌，脾亢者经处理改善后可进行）。④凝血障碍、严重感染或活动性肝炎无法控制。⑤全身状况差：ECOG PS评分＞2分、恶液质或多器官衰竭。⑥严重碘对比剂过敏。治疗间隔:每 3~4 周 1 次治疗。治疗前及治疗后约 1 周查血常规、肝肾功能、电解质。每 2 次 HAIC 后复查动态增强 CT/MRI。连续治疗一般 ≤ 6 次。肿瘤活性显著减少、仅残留少许血供时，应减少化疗药剂量或更换为精准 TACE。停药后随访：每 2~3 个月复查增强 CT/MRI 评估肿瘤存活情况，必要时补充其他治疗或重启 HAIC。①CNLC Ⅰa、部分Ⅰb期：无手术/消融适应证或不愿有创治疗者，可酌情行SBRT(立体定向放疗）替代治疗（证据等级2，推荐B）。
②CNLC Ⅱa、Ⅱb期：TACE联合外放疗，可改善局部控制率与生存，优于单用TACE或靶向治疗（证据等级2，推荐B）。
③CNLC Ⅲa期：
可切除伴门静脉癌栓：行新辅助或术后辅助放疗可延长生存（证据等级2，推荐B）。
不可切除：可行姑息放疗或联合TACE，尤其TACE前放疗可显著延长生存（证据等级2，推荐B）。
④CNLC Ⅲb期：
寡转移灶可行SBRT延长生存。转移灶放疗可减轻疼痛、梗阻、出血等症状（证据等级3，推荐A）。
⑤联合手术应用：
肝移植术前桥接治疗（证据等级2，推荐B）。
部分中央型肝癌新辅助放疗。
联合介入/免疫行转化治疗。
术后伴MVI或窄切缘（≤1cm）行辅助放疗减少复发转移（证据等级2，推荐B）。
⑥联合靶向/免疫治疗：
放疗序贯靶向（索拉非尼、仑伐替尼）可能延长生存，同步需谨慎。
SBRT联合ICI可能协同增效。
SBRT联合仑伐替尼及PD-1抑制剂可改善不可切除肝癌生存。钇 - 90 微球选择性内放射治疗（SIRT）：适用于不可切除的中晚期肝癌，尤其是 TACE 治疗失败或不适合 TACE 的患者。碘 - 125 粒子植入：适用于门静脉癌栓、下腔静脉癌栓及肝内局限性病灶的治疗。适应证：①CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者；②不适合手术切除或TACE治疗的CNLCⅡb期肝癌患者；③TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者；④可以与经动脉介入治疗联合，治疗CNLC分期IIb、IIIa、IIIb期的肝癌。
一线治疗：优先选择免疫联合方案
阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1A 类）
纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（1A 类）
阿帕替尼 + 卡瑞利珠单抗（1A 类）
信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物（1A 类）
菲诺利单抗 + 贝伐珠单抗（1A 类）
特瑞普利单抗 + 贝伐珠单抗（1A 类）
安罗替尼 + 派安普利单抗（1A 类）
多纳非尼、仑伐替尼、替雷利珠单抗、索拉非尼、FOLFOX4 方案系统化疗（1A 类）
度伐利尤单抗 + 替西木单抗（STRIDE 方案，1B 类）
二线治疗：
瑞戈非尼（1A 类）
阿帕替尼（1A 类）
雷莫西尤单抗（适用于 AFP≥400ng/ml 者，1A 类）
帕博利珠单抗（1A 类）
卡瑞利珠单抗（2B 类）、替雷利珠单抗（2B 类）
对于一线接受免疫联合方案治疗失败的患者，可考虑换用未使用过的一线药物或二线药物，鼓励参加临床试验。
基础肝病管理
抗病毒治疗：所有 HBsAg 阳性的肝癌患者，均需立即启动抗病毒治疗，推荐恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等；HCV 阳性患者，推荐 DAA 治疗。
保肝利胆治疗：肝功能异常者，可使用异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等药物。
对症支持治疗：纠正低白蛋白血症、控制腹水、防治肝性脑病及消化道出血；骨转移患者可使用双膦酸盐类药物或地舒单抗。
七、治疗后随访
根治性治疗后随访
随访频率：术后 2 年内每 3 个月 1 次；术后 3~5 年每 6 个月 1 次；术后 5 年以上每年 1 次。
随访内容：体格检查；肝功能、AFP、PIVKA-II；腹部超声；每6~12个月行1次腹部增强 CT/MRI；每年行1次胸部CT；必要时行骨扫描、PET-CT等。
姑息性治疗后随访
随访频率：每 6~8 周随访 1 次，评估疗效及不良反应。
随访内容：体格检查；血常规、肝肾功能、肿瘤标志物；腹部增强 CT/MRI；胸部 CT；根据患者症状调整随访方案。
