一、文章背景与核心观点
这篇文章由中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科的曾兵、李英儒、甘文昌、陈双等撰写，发表于2022年，聚焦于腹腔镜切口疝修补术中一个极为常见但缺乏系统讨论的问题——腹腔粘连。切口疝是腹部手术后常见的远期并发症，而几乎所有经历过腹部手术的患者，腹腔内都会形成不同程度的粘连。在行切口疝修补时，分离腹腔内脏器与腹壁之间的粘连是放置补片的先决条件，也是手术中不可回避且有一定难度的环节。
文章的核心创新在于：将术前人工渐进性气腹（PPP）与腹部CT影像相结合，通过对比气腹前后的影像学资料，在术前即可判断腹腔内是否存在粘连、粘连的部位以及与腹壁粘连的主要脏器。在此基础上，作者进一步通过手术录像复盘，系统总结了腹腔粘连的形态分型（点状、线状、片状、混合型）和质地分型（膜性、瘢痕性、复合型），并提出了一套程序化的粘连分离技巧——“层面变峰面，面转化线和点，钝锐结合分离膜性粘连，锐性分离瘢痕性粘连”。这一程序化方法有助于简化粘连分离的操作，提高手术的安全性和可重复性。
二、腹腔粘连的形成机制与临床意义
腹腔粘连是脏器、组织在创伤修复过程中形成的异常纤维连接，包括脏器之间、脏器与腹壁之间的粘连。其形成原因和机制较为复杂，主要包括以下几个环节：腹膜的损伤导致间皮细胞坏死脱落、结缔组织暴露；腹腔内微生物的污染；局部炎症反应，巨噬细胞等免疫细胞的激活和趋化因子释放；周围正常间皮细胞、新生间皮细胞的迁移、分裂、增殖和对损伤部位的覆盖；炎症渗出，局部相邻组织间形成纤维蛋白束；纤维母细胞进入纤维蛋白束，胶原沉淀，最终形成粘连。
切口疝属于医源性疝，既往的手术常导致术后腹腔内存在不同程度的粘连。切口疝病例中的脏器粘连多为静止型粘连，临床上并无肠梗阻表现，因此容易被忽视。但在腹腔镜切口疝修补术中，分离腹腔内脏器与腹壁之间的粘连是放置补片的先决条件，也是手术中最为关键和困难的步骤之一。术前能否准确判断粘连的存在和分布，直接影响到穿刺孔布局的安全性以及手术的顺利程度。
三、术前人工气腹结合CT在粘连诊断中的应用
1. 人工气腹在切口疝修补术中的作用
术前人工渐进性气腹是腹腔镜切口疝修补术术前准备的一个重要环节。其主要目的是增加腹腔容积，防止术后腹腔高压带来的一系列并发症，如腹腔间隔室综合征。同时，人工气腹还可以扩张腹壁肌，有利于腹壁缺损的关闭。作者所在课题组前期已证实人工气腹在切口疝修补术中的安全性和有效性，并在此基础上发展出“立体缝合”等技术。
除了上述主要作用外，作者还观察到人工气腹有一个附带的益处：通过对比气腹前后的影像学资料，可以更清晰地判断切口疝患者腹腔内粘连的状态。这一信息为术者术前掌握腹腔内环境、规划穿刺孔布局、预判手术难度提供了重要依据。
2. 影像学评估方法
本研究中，所有纳入患者均接受术前人工气腹治疗。具体操作方法是：在超声引导下判断安全穿刺点，使用14Fr单腔深静脉导管行腹腔置管，常规进行人工气腹。患者在气腹前和气腹后均接受腹部CT检查，部分病例还进行了侧卧位CT和疝囊三维CT重建。
通过对比气腹前后的CT影像，可以观察到以下变化：气腹后腹腔容积明显增大，疝囊容积相对缩小；原本与腹壁紧贴的肠管或网膜在气体的作用下与腹壁分离，粘连的部位和范围更加清晰可见。如果存在粘连，气腹后粘连区域的肠管或网膜仍附着于腹壁，形成“帐篷征”或“牵拉征”，从而可以准确判断粘连的位置和主要粘连物。
3. 诊断结果
本组35例患者中，通过人工气腹结合腹部CT判断，存在腹腔内容物与腹壁粘连者33例（94.29%），无粘连者2例（5.71%）。其中，主要粘连物为肠管者20例（60.61%），主要粘连物为网膜组织者13例（39.39%）。通过手术录像复盘验证，术前影像学诊断与术中实际所见完全一致，证实了这一方法的准确性。
四、腹腔粘连的分型体系
通过手术录像复盘分析，作者根据粘连的形态和质地，建立了一套系统的分型体系。
1. 根据粘连形态分型
点状粘连：粘连范围小，呈点状分布，多见于轻微的炎症反应后，粘连较为疏松。
线状粘连：粘连呈线状或条索状，连接脏器与腹壁或脏器之间，有一定张力。
片状粘连：粘连范围较大，呈片状分布，多见于广泛炎症或多次手术后，分离难度较大。
混合型粘连：上述多种形态同时存在，是临床上最常见的类型。本组33例粘连病例中，6例（18.18%）为单纯的片状粘连，27例（81.82%）为点状、线状及片状粘连构成的混合型粘连。
2. 根据粘连质地分型
膜性粘连：粘连组织较薄，呈膜状，有一定透明性，血管分布较少，分离时相对容易。
瘢痕性粘连：粘连组织致密，呈瘢痕样，血供丰富，与周围组织界限不清，分离难度大，容易损伤脏器。
复合型粘连：膜性与瘢痕性粘连同时存在。本组33例粘连病例中，12例（36.36%）为单纯膜性粘连，21例（63.64%）为膜性与瘢痕性构成的复合型粘连。
3. 粘连分布特点
本组病例中，25例（75.76%）的粘连主要集中在切口周围，8例（24.24%）的腹腔粘连较为广泛。这一分布特点与切口疝的形成机制一致——原手术切口区域的腹膜损伤和炎症反应最为严重，因此粘连也最常发生于此区域。
五、程序化粘连分离技巧
基于上述分型，作者总结了一套程序化的粘连分离方法。这一方法的核心思路是：根据粘连的形态和质地，采取不同的分离策略，将复杂的粘连分解为简单操作的步骤。
1. 分离顺序
对于混合型粘连，应先分离点状和线状粘连，再处理片状和混合型粘连。点状和线状粘连相对简单，优先处理可以为后续操作创造更大的操作空间。
对于片状和混合型粘连，采取“层面变峰面”的策略。所谓“层面变峰面”，是指在分离片状粘连时，不要试图在一个平面上完整剥离，而是先寻找粘连区域的“高点”或“峰”，从一个点开始突破，然后逐步扩大分离范围。这一策略的实质是将大面积的平面粘连转化为局部的点、线粘连，降低分离难度。
2. 不同质地粘连的处理方法
对于膜性粘连，由于粘连组织较薄、层次相对清晰，可采用钝性分离与锐性分离相结合的方式。具体操作中，可以使用超声刀的非工作面、电钩的钝性面，或吸引器头在粘连的膜间隙内进行钝性分离。当钝性分离遇到阻力时，可转为锐性分离，但应尽量贴近腹壁侧进行操作，避免损伤脏器。
对于瘢痕性粘连，由于粘连致密、空间狭小、层次不清，钝性分离容易造成组织撕裂和脏器损伤，因此建议采用锐性分离。具体操作中，建议使用剪刀紧贴腹壁进行锐性分离，逐层切断瘢痕组织，保持视野清晰。在分离过程中，应始终注意辨认和保护脏器，特别是肠管。
3. 损伤的处理
尽管采取了谨慎的操作策略，分离粘连过程中仍可能发生肠壁损伤。本组33例粘连病例中，有5例发生小肠壁浆肌层损伤，发生率约15%。对于浆肌层损伤，予3-0可吸收缝线行浆肌层间断缝合即可，无需特殊处理。本组术中无小肠壁全层损伤病例，术后无肠梗阻发生，说明这一分离策略在安全性上是可接受的。
六、临床结果
1. 病例特征
本研究最终纳入35例患者，均为Ⅱ型腹壁缺损（以腹壁肌筋膜组织缺失为主，但原腹壁皮肤完整性依然存在），其中复发疝5例。男16例（45.71%），女19例（54.28%），年龄（63.26±11.11）岁，BMI中位数为25.04 kg/m²（23.03～27.34），腹型肥胖占大多数。既往手术术后有腹腔内感染伴切口感染者4例，有切口感染者7例，手术次数最多者达5次。
根据疝发生部位分型：L区（外下象限）10例（28.57%），L+U区（外下+外上象限）6例（17.14%），L+U+M区（外下+外上+正中区）2例（5.71%），M区（正中区）17例（48.57%），其中M2区（中三分之一）9例，M3区（下三分之一）8例。
2. 人工气腹相关指标
人工气腹时间平均为（17.26±6.93）天。气腹前疝容积中位数为377.48 mL（123.80～817.00 mL），腹腔容积中位数为6726 mL（5575～7625 mL）；气腹后疝容积中位数为338 mL（150～1035 mL），腹腔容积中位数为8740 mL（7685～9884 mL）。气腹后腹腔容积明显增大，为后续手术创造了条件。
3. 手术结果
33例粘连均成功分离，分离时间中位数为32分钟（4.5～46.5分钟）。5例发生小肠壁浆肌层损伤，予3-0可吸收缝线缝合。所有患者行观察孔穿刺时，均未发生腹腔内脏器损伤。术后1例出现肺部感染，予对症治疗后好转。术后排气时间中位数为3天（2～4天），无肠梗阻病例。
七、讨论与临床价值
1. 人工气腹结合CT对粘连诊断的价值
切口疝患者由于既往手术史，腹腔内常存在不同程度的粘连。在粘连分布情况不明的情况下，观察孔位置的选择往往依赖于术者的经验，常用的方法是小切口直视下建立观察孔。但对于BMI较高的腹型肥胖患者，开放性建立观察孔不仅具有一定难度，而且难以判断最佳穿刺点。
人工气腹结合腹部CT的方法，能够较直观地显示腹腔内脏器与腹壁之间的粘连性质和分布情况，为术前布局提供精确的“战略信息”。在本组病例中，通过这一方法准确判断了粘连的存在和位置，术前规划了安全的穿刺路径，最终实现了观察孔和其他穿刺孔均无副损伤的良好效果。这一方法的临床应用价值在于：将粘连的判断从“经验决策”转变为“影像引导”，降低了盲目穿刺的风险。
2. 程序化分离方法的优势
腹腔粘连常见于各种腹盆腔手术后，但粘连情况千差万别，如何简便、安全、有效、程序化地松解分离粘连，一直是外科临床实践中的难点。作者提出的分型体系和程序化分离方法，将无固定解剖结构的粘连操作，转变为有章可循的步骤化操作。
“层面变峰面，面转化线和点”的核心思想是化整为零、由易到难。将大面积的片状粘连分解为局部的点、线粘连，使操作者能够集中精力处理有限区域，避免在大面积分离中迷失层次。钝锐结合分离膜性粘连、锐性分离瘢痕性粘连的原则，则体现了对不同质地粘连的处理策略差异，避免用一种方法应对所有情况。
本组病例中，所有粘连均成功分离，无严重并发症，术后无肠梗阻发生，说明这一程序化方法在临床实践中是可行和安全的。
3. 局限性
作者也指出了本研究的局限性：一是样本量偏小（35例），二是为回顾性研究，证据等级有限。虽然人工气腹结合CT在切口疝病例中证实了对粘连判断的价值，但这一方法是否适用于其他类型的病例（如粘连性肠梗阻、多次手术后需要再次开腹的患者），还需要进一步的前瞻性研究加以验证。
八、小结
这篇文章系统探讨了腹腔镜切口疝修补术中腹腔粘连的诊断、分型与分离技巧。核心内容可以概括为：术前人工气腹结合腹部CT能够准确判断腹腔粘连的存在和分布，为穿刺孔布局和手术规划提供依据；根据粘连的形态（点状、线状、片状、混合型）和质地（膜性、瘢痕性、复合型）进行分型，有助于制定针对性的分离策略；程序化的分离方法——“层面变峰面，面转化线和点，钝锐结合分离膜性粘连，锐性分离瘢痕性粘连”——可以将复杂的粘连操作简化为步骤化、可重复的操作流程，提高手术的安全性和效率。这一方法为切口疝修补术中粘连处理这一临床难点，提供了系统的解决方案。
文献来源
曾兵, 李英儒, 甘文昌, 等. 腹腔镜切口疝修补术中腹腔粘连的诊断、分型及分离技巧[J]. 中国普通外科杂志, 2022, 31(4): 457-464.
