读书笔记&专题病案学习（九）|《经典症状鉴别诊断学》之“身肿”
身肿是指通身水肿，按之凹陷的证候。《内经》把身肿称作“水肿”，并分为“风水”“石水”“涌水”等。《金匮要略》则称为“水气”，分别论述了“风水”“皮水”“正水”“石水”“五脏水”的病因、病机、证候、治法、预后等。而且还提出身肿的诊断方法，如面目肿大，目窠上微拥，如蚕新卧起状，按其手足，凹陷不起者，即为身肿等。为后世对“水肿”的辨证论治奠定了理论基础。 身肿一症，主要由水液代谢功能的失调所致，如肺气宣降失常，水道不通，见腰以上水肿；脾气转输运化及肾脏气化功能失常，下焦水道不通，水停于下，见腰以下肿。一般发病急，肿势偏于上部，属热证、实证者称为阳水。发病较缓，病程长，肿势偏于下部，属寒证，虚证者，称作阴水。《金匮要略·水气病脉并治第十四》第 18 条云：“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。说明腰以下肿应用利小便的方法，使潴留于下部的水，从小便排出；腰以上肿，当用发汗的方法，使滞留于上部的水从汗液排泄，此即《素问·汤液醪醴论》“开鬼门，洁净府”的治法，是治疗水肿病的一般原则。
但人是一个有机的整体，脏腑、经络、内外、上下，都是密切相联的，故患水肿病的脏腑也可相互影响。因此发汗、利小便治法多适宜于阳证、实证，而不能用于阴证，虚证。临诊时当根据具体病情，选择不同的治法，方能收到良好的效果。
1.风水挟热身肿
（1）主要因机：外感风邪，肺气失宣，通调失职。
（2）鉴别诊断：其特点是恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热。
（3）条文举例：
①“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
②“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水……越婢加术汤主之。”
（4）医案举隅：
①(门纯德医案)1983年曾治一患者冯某，因下地劳动，被大雨浸淋，次日全身浮肿，高热不退。赴医院诊治，三日尿量共计600ml。诊见脉浮无汗。
疏：麻黄10g,生石膏24g,炙甘草6g,生姜9g,大枣4枚。水煎服。
服药当夜小便达2500ml,浮肿大消，身热退。
后又以防己茯苓汤与上方各服二帖。服后，浮肿消失，化验已趋正常域。(《名方广用》)
②(赵宁真医案)陈修孟，男，25岁，缝纫业。
上月至邻村探亲，归至中途，猝然大雨如注，衣衫尽湿，归即浴身换衣，未介意也。三日后，发热恶寒，头疼身痛，行动沉重。医与发散药，得微汗，表未尽解，即停药。未数日，竟全身浮肿，按处凹陷，久而始复，恶风身疼无汗。前医又与苏杏五皮饮，肿未轻减，改服五苓散病如故。
医邀吾会诊，详询病因及服药经过，认为风水停留肌腠所构成。虽前方有苏、桂之升发，但不敌渗利药之量大一张一弛，效故不显。然则古人对风水之治法，有开鬼门及腰以上肿宜发汗之阐说，而尤以《金匮》风水证治载述为详。有云:“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”又“风水恶风，一身悉肿……续自汗出，无大热，越婢汤主之”。
根据上述文献记载，参合本病，实为有力之指归。按陈证先由寒湿而起，皮肤之表未解，郁发水肿。诊脉浮紧，恶风无汗，身沉重，口舌干燥，有湿郁化热现象。既非防己黄芪汤之虚证，亦非麻黄加术汤之表实证，乃一外寒湿而内郁热之越婢加术汤证，宜解表与清里同治，使寒湿与热，均从汗解，其肿自消，所谓因势利导也。
方中重用麻黄（一两半）直解表邪，苍术(四钱)燥湿，姜皮（五钱）走表行气，资助麻黄发散之力而大其用，石膏(一两）清理内热，并抑制麻黄之辛而合力疏表，大枣、甘草(各三钱)和中扶正，调停其间。
温服1剂，卧厚覆，汗出如洗，易衣数次，肿消大半。
再剂汗仍大，身肿全消，竟此霍然。
风水为寒湿郁热肤表之证，然非大量麻黄不能发大汗开闭结，肿之速消以此，经验屡效。若仅寻常外邪，则又以小量微汗为宜，否则漏汗虚阳，是又不可不知者。(《治验回忆录》
2.皮水气虚身肿
（1）主要因机：脾主运化水湿，肺主通调水道，风入于卫，邪在皮中，脾虚水停，肺卫失宣。
（2）鉴别诊断：其特点是四肢浮肿（亦可见身肿），按之没指，四肢聂聂动。
（3）条文举例：
①“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”
（4）医案举隅：
①(赵明锐医案)田某,男,50岁。
患两下肢疼痛半年之久,每逢天阴下雨,则加重,自觉肢体沉重麻木,小腿浮肿,甚则不能行走,小便短,舌淡,苔白腻,脉虚大而数。
曾多方医治,或给祛风剂,或给予活血剂,或给予补虚剂,皆无效验。后又改服西药强的松治疗数周,也未见显效。
经投以防己黄芪汤加茯苓、苡仁、桂枝,服四剂病减大半,浮肿减轻,小便增多,仅劳累时肢体轻微疼痛;又服四剂痊愈。(《经方发挥》)
3.支饮水停身肿
（1）主要因机：支饮为病，饮停胸膈，水气凌肺，气失宣降，水饮溢表。
（2）鉴别诊断：其特点是咳逆倚息，不能平卧，痰多白沫，其人形肿为特征，无有内热。
（3）条文举例：
①“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
②“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”
③“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”
④“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之……”
（4）医案举隅：
①(吴鞠通医案) 甲子三月二十一日,通女,十九岁。
右脉大于左,浮而紧。诸有水气者,腰以上肿当发汗。但其人自汗,不得再发。咳而鼽,仍以肺气为主,用小青龙汤去麻、辛。
杏仁泥四钱,半夏五钱,制五味一钱,生薏仁三钱,炙甘草两钱,桂枝三钱,炒白芍一钱五分,干姜三钱。
水五杯,煮取二杯,分二次服。
二十二日,于前方内加茯苓块五钱。
二十四日,风水愈后,咳亦止,多汗。议苓桂术甘汤加黄芪蠲饮而护表。
茯苓五钱,生绵芪三钱,炙甘草三钱,桂枝四钱,于术三钱。
煮取二杯,分二次服。三帖。
(《吴鞠通医案·水气》卷二)、
②(王占玺医案)刘某,女性,66岁。1967年12月7月初诊。
患者咳嗽10余年,喘已2年,下肢浮肿1月余。缘于10余年前因感冒后,患支气管炎，断续治疗,时好时坏。近2年多来,每天咳后则喘,且常伴以心跳。经一般抗菌消炎,止咳祛痰等药物治疗不效。且于近1个多月来,下肢逐渐浮肿,尿量减少,不能行动,动则心跳气喘,每次咯痰多呈稀泡状而来就诊。
舌润质暗,口唇青紫,脉滑而数,100次/分。颈静脉曲张,且有肝颈反流征,肝于右肋下4.0cm,且有轻度压痛,无腹水征,下肢可陷性浮肿(+++)。查体及X线胸透均证实有肺气肿征,心电图呈肺性P波及顺钟向转位。
综观其证,乃痰饮挟瘀血为患,用小青龙汤加味。
麻黄10g,五味子10g,半夏10g,桂枝10g,白芍10g,赤芍12g,细辛3g,炮干姜6g,甘草6g,当归10g,制附片10g。
每日煎服1剂。
服用9剂,咳喘、浮肿等症状明显减轻;服18剂后,下肢浮肿全部消失,颈静脉曲张明显好转,唯稍轻度咳嗽外,无其他不适。
用原方4剂,共为细末,炼蜜为丸,每丸重10g,早晚各服1丸以巩固效果。
愈后于1968年2月27日随访复查未发。(《伤寒论临床研究》)
4.黄汗湿滞身肿
（1）主要因机：汗出入水，水湿滞留肌肤，营卫运行障碍，卫郁而不能行水。
（2）鉴别诊断：其特点是身肿，发热，汗出色黄。
（3）条文举例：
①“问曰：黄汗之病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何以得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之”。
（4）医案举隅：
①周某，女，48岁，邹平县社员，1979年6月初诊。
去年深秋劳动结束后，在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。
脉沉紧，舌苔薄白。
服芪桂芍苦酒汤(黄芪30克，桂枝18克，白芍18克，水二茶杯，米醋半茶杯，头煎煮取一杯，二煎时加水二杯，煮取一杯，头煎液与二煎液合在一起，分为二份，早晚各一份），共服六剂，全身浮肿消退，皮肤颜色正常，纳增。（《山东中医学院学报》）
5.肺痈蓄水身肿
（1）主要因机：风热入肺，肺失通调，水气逆行。
（2）鉴别诊断：其特点是胸部满胀，一身面目浮肿，咳逆上气，喘鸣迫塞等。
（3）条文举例：
①“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤上之。”
②《素问·大奇论》：“肺之雍（同壅，《甲乙经》《太素》均作“痈”），喘而两胁满”。
（4）医案举隅：
①(张路玉医案) 一酒客严冬醉卧,渴饮冷茶,肺胀喘咳。
脉得气口沉紧搏指。
与小青龙去白芍,加葶苈、半夏,一剂而痊。则知肺胀喘满,当以葶苈为向导也。非实证未可轻投。(《续名医类案·肺痈肺痿》卷三十二)
6.风寒湿痹身肿
（1）主要因机：风为阳邪，寒湿为阴，风寒湿杂至，阻于里，三焦不利，气化失宣，湿邪溢于肌肤。
（2）鉴别诊断：其特点是骨节疼烦，身体微肿掣痛不得屈伸，近之则痛剧；汗出，恶风不欲去衣，呼吸短气，小便不利。
（3）条文举例：
①“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。
（4）医案举隅：
①40岁妇女,约20日前发病。主诉全身关节作痛,尤以右膝关节、右肘关节、右腕关节肿 胀疼痛更甚,不能小动,在草垫上走路之声(时)也不能耐受疼痛。右膝肿胀,其大如头,痛不可进(近)。
因右肘及腕关节肿胀疼痛,不能诊脉。上半身多汗,下半身干燥,微恶风,关门，卷在被褥内。体温39℃,脉弱,颜面微青,似无高热。小便不利,1日仅1次,大便秘结,8日 1行,质硬。渴欲冷饮。
腹壁软弱,舌中央苔黑湿润,手足微凉。
虽曾考虑猪苓汤、白虎加人参汤。但脉弱与体温不相称,自汗恶风,不觉发热,面色青，苔黑湿润,腹壁虚软等目标诊为阴证。
此证最适合甘草附子汤,与附子1日0.9g。
服药后大便通畅,左侧关节疼痛增加,但右侧稍缓解,发汗甚多。
第3日体温39℃,发汗如雨,被为之而湿。发汗中疼痛若失。
6日内小便通利,关节痛解,体温38℃。附子量增至2.5g。
第9日已热退,关节痛全止,再服本方20日,以后服舒筋立安散两个月,毫无后遗症，完全治愈。(《临床应用汉方处方解说》)
7.气血两虚身肿
（1）主要因机：脾胃气虚，生化不足，或久病后气血两亏，脏腑失养，水液代谢功能失常。
（2）鉴别诊断：其特点是面部、四肢浮肿，面色苍白或萎黄，唇淡白，头晕心悸，气短少言，纳少体倦，精神不振，舌质淡少苔，脉虚细无力。
（3）医案举隅：
①（张恩树医案）叶某，女，57岁，2021年10月18日初诊。
面部、四肢水肿半月余，辅检尿常规、肾功能未见明显异常，伴面色苍白、唇淡白，头晕心悸、气短，纳少体倦，精神不振，舌质淡少苔，脉虚细无力。
证属气血两亏，脏腑失养。
治拟益气补血为主，方以归脾汤加减：
生白术10g，生黄芪30g，党参10g，茯苓10g，泽泻10g，当归10g，玉米须15g，炒冬瓜皮10g，炙远志10g，酸枣仁10g。
7剂，水煎服，分早晚温服，并嘱其饮食宜少盐。
10月26日二诊：面部、四肢浮肿较前明显好转，效不更方再进7剂告愈。
按：本例患者系气血亏虚，脏腑失养，导致水液代谢功能失常而发生水肿。《万病回春·水肿》载：“朝宽暮急是血虚，暮宽朝急是气虚，朝暮急气血俱虚。”本案气血亏虚证候突出，治疗以益气补血为主，选用归脾汤加减而愈。
8.水湿困脾身肿
（1）主要因机：脾气亏虚，无力运化水湿，湿聚困脾，或因涉水淋雨，久居湿地，寒湿内侵，留滞中焦，脾失运化之职，水湿不得下泄，泛溢于肌肤。
（2）鉴别诊断：其特点是肢体浮肿，起病缓慢，病程较长，由肢端开始，腹部下肢明显，头重如裹，身重困倦，胸闷泛恶，口淡不渴，溲清而短，舌苔自腻，脉沉缓或沉迟。
（3）医案举隅：
①(刘云鹏医案)刘某，女，27岁，已婚。江陵县机械厂工人。初诊:1979年3月19日。
患者于14岁月经初潮，每30天行经一次，色量一般，末次月经1978年6月27日。现已孕八月余，近来颜面、下肢肿甚，腰痛，每日上午头昏。平素血压正常，近几天血压偏高(150/96mmHg),查小便未发现异常。脉沉弦滑，88次/分。舌质红，舌苔黄。
治法:证属脾虚水湿停聚，治宜健脾利水消肿。
方药:五皮饮加减。
即:陈皮9g,茯苓皮15g,大腹皮9g,桑白皮12g,续断9g,桑寄生15g,生姜皮9g。共三剂。
二诊:1979年3月24日。患者服上方后，颜面、下肢浮肿均日渐消退，头昏亦较前减轻，现血压基本正常(110/80mmHg),但有时仍偏高。脉沉弦略滑，舌质红，舌苔黄。
方药:守上方五剂。
三诊:1979年4月1日。患者服上方五剂后，颜面下肢浮肿基本消失，每日下午或站立过久后，下肢仍有轻度浮肿。血压已正常，纳食、二便尚可。脉沉弦略滑，舌正苔薄。
方药:继守上方五剂。(《妇科治验》
9.脾阳虚弱身肿
（1）主要因机：水肿失治，日久损及脾阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水所致。
（2）鉴别诊断：其特点是身肿腹腰以下为甚，按之凹陷不起，伴肢冷倦怠，纳呆便溏。
（3）医案举隅：
①(马光亚医案)邓某，男，2岁，住台北市公园路某号。初诊:1959年2月11日。
病证:腹泻，数月不愈，腹胀如鼓，睾丸肿大。
患儿因食生冷冰冻食物过多，致成泻症，初服肠胃消炎的西药有效。后来，反复发作，服任何肠胃消炎的药都没有功效。最后，肚子肿胀起来，连睾丸都肿了。患儿的父亲邓君领着他到某医院去看，医院要先给开刀治疝气。手术费多少都言定了，只待按期前去接受开刀。邓君回家遇到一个本家邓明清君，谈及这事，邓明清君劝他勿让小孩接受开刀，并介绍请我诊治。
我断为寒证，用实脾饮加减，方如下:
草蔻6.5g,白术5g,厚朴3g,干姜1.5g,附子3g,木香1.5g,山楂炭6.5g,荔核(炒黑，打碎)6.5g,茯苓6.5g,车前子3g,甘草1.5g,大腹皮3g。3剂。
上方服了3剂，腹泻已止，胀亦略减。
2月14日二诊，处方如下:
草蔻6.5g,白术5g,茯苓6.5g,大腹皮6.5g,厚朴5g,附子3g,干姜1.5g,车前子3g,广皮3g,山楂6.5g,木香2.1g,小茴香3g,苍术3g,荔核5g,甘草1.5g。5剂。
2月19日三诊:腹胀已消二分之一，睾丸也渐消了。但身体羸瘦，因患泻过久，脾气已伤，且损及肾气，非多服温补的药不能治好，于是给他处丸方如下:
西党参60g,白术60g,茯苓60g,炮姜15g,怀山90g,砂仁30g,木香30g,小茴30g,补骨脂30g,山楂60g,苍术30g,厚朴30g,广皮30g,炙草30g,川椒30g。共研细末，水泛为丸，早晚每服6.5g,温开水下。
这是理中汤合景岳新方苍术丸加减为丸，温脾肾之寒，且祛湿利气。服完，不但腹胀全消，疝气亦愈。(《台北临床三十年》)
10.肾阳虚衰水肿
（1）主要因机：肾主水液，肾阳虚衰，水湿泛滥。
（2）鉴别诊断：其特点是全身水肿，肿势多由腰足始，腰以下明显，两足内踝尤剧，腰膝酸软沉重，阴囊湿冷，怯寒肢冷，尿少色清，舌淡胖苔薄白，脉沉细弱。
（3）医案举隅：
①(赖良蒲医案)邹某,女,四十岁,萍乡人。
症状:全身水肿,两脚更甚,气喘心悸,自汗不收,四肢厥冷,小便短少,渴喜热饮,饮而不多。面色晦暗,舌苔淡白,脉象沉细如丝。
诊断:太阴之阴寒内盛,少阴之真阳欲亡,是为阴水之症。
疗法:议用扶阳驱阴之法,以大剂真武汤加味主之。
茯苓五钱,白芍三钱,白术五钱,明附片五钱,生姜三钱,川椒目三钱,肉桂片一钱,胡芦巴一钱五分。水煎服。
三剂肿消汗止,厥回脉起,五剂痊愈。(《蒲园医案》)
