笔记144:柴胡加龙骨牡蛎汤学习笔记

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓各一两半 半夏二合半（洗） 大黄二两 牡蛎一两半（熬） 大枣六枚（擘）

上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云，柴胡汤，今加龙骨等。

药：

“柴胡”——伞形科多年生草本植物柴胡(北柴胡)和狭叶柴胡(南柴胡)的根

现代：辛、苦，微寒。主归肝、胆、脾、肺经。发表退热，疏肝解郁，升举阳气。

总结：结气、积聚、五脏游气、烦热、阳气陷或不升等说明柴胡能升能散能除热。走少阳厥阴。升少阳之阳

“五脏间游气”，说明柴胡游走体内之力强。

“黄芩”——唇形科多年生草本植物黄芩的根。

现代：苦，寒。主归肺、胆、脾、大肠经。清热燥湿，泻火解毒，凉血止血，清热安胎。

总结：诸热，黄疸，肠澼，泄利，恶疮，下血闭等说明黄芩清热、止热利、止下热血，也就是清而不泄。

“人参”——五加科多年草本植物人参的根。

现代：甘、微苦，微温。主归脾、肺、心、肾经。大补元气，补脾益肺，安神益智，生津止渴，益气生血，益肾助阳，强身延年，扶正祛邪。

人参恶莱菔子之说难于成立。莱菔子是纠正人参胀闷之苦，而非削减人参补气之力。人参与莱菔子按1∶4饲喂小鼠，抗疲劳、耐缺氧、抗应激的作用较单用人参为好。

人参为五加科多年生草本植物的根，产于我国东北或朝鲜半岛等地，以吉林参品质最优，朝鲜参次之，东洋参质量最差。

其余，桔梗科多年生草本植物党参、桔梗科沙参属多年生草本植物轮叶沙参和杏叶沙参及阔叶沙参，以及土人参等，均与五加科人参不同，不能混淆。

实证、热证而正气不虚者忌服。

总结：补五脏、安精神，除邪气等说明人参能补正气，气强则诸邪可祛，精神可安，气足则津液充盈而口不渴。

“半夏”——天南星科多年生草本植物半夏的块茎。

现代：辛，温;有毒。归脾、胃、肺经。燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结;外用消肿止痛。

生半夏毒性大，同时药性也最强。其他炮制品毒性则较弱。法半夏长于燥湿化痰且温性较弱；

清半夏除善燥湿化痰外，又长于消痞和胃；姜半夏长于降逆止呕；半夏曲则有化痰消食之功；生半夏有毒，长于消肿散结，只宜外用，适量涂敷。

总结：主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣等说明半夏能降气祛寒燥水化痰，痰从二便出。

半夏堕胎、反乌头等问题在经方中都有证明是错误的。“有故无殒，此证用此药，夫何忌之由?”

“生姜”——姜科多年生草本植物姜的新鲜根茎。

现代：辛，温。归肺、脾、胃经。发散风寒，温中止呕，温肺止咳，解药食毒，急救昏厥。

总结：治伤寒头痛、鼻塞，咳逆上气，止呕吐。去痰等说明生姜发散寒邪，温中祛水化痰。

止呕在于因寒或水饮所致呕吐，通过祛寒祛水温中而令中焦邪去正复则呕逆自止。非直接降气。

煨生姜长于和中止呕止泻，用生姜惧其辛散，用干姜惧其燥热者，宜用本品。

生姜汁长于豁痰开闭，咳嗽痰多，昏厥及呕吐重者，均宜使用，灌服或鼻饲，每次5～10滴。

“大枣”——鼠李科植物枣的成熟果实。

现代：甘，温。主归脾、胃、心经。补中益气，养血安神，缓和药性。

总结：安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液说明大枣补津补气补中但也有助湿壅滞问题。

“桂枝”——樟科肉桂干燥嫩枝（非树皮、枝皮）。

现代：辛、甘、温。主归肺、肾、心、脾经。温通经脉，助阳化气。

总结：结气、喉痹、利关节等说明桂枝温阳而通行血脉。偏表偏阳经通行。

“茯苓”——多孔菌科真菌茯苓的菌核。

现代：甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经。利水渗湿，健脾，宁心。

总结：胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干。利小便。

久服，安魂、养神等说明茯苓利水安神，调水液代谢，益脾。

“牡蛎”——牡蛎科动物长牡蛎、大连湾牡蛎或近江牡蛎的贝壳。

现代：咸，微寒。主归肝、胆、肾经。平肝潜阳，镇惊安神，收敛固涩，软坚散结。

收敛固涩宜煅用，其他多生用。

总结：温疟、惊怒、拘缓鼠瘘、带下赤白、涩肠、泄精等说明牡蛎能清热、安神、涩精、散结、软坚。

仲景用“熬牡蛎”的思考：一是，熬后的牡蛎有效成分更易溶于水，从而增加汤药的药效；

二是减其寒凉之性，以缓和虚弱的胃气。

咸吸水【渗透作用】，水因此不能妄行而固住【故精不妄出，神不能妄散】。

散结则同样因渗透作用，令结中水收入胃中或牡蛎药性所在，令结中压力降低，最后正气通行强于结气固压，而结自解。

“龙骨”——古代哺乳动物如三趾马、犀类、鹿类、牛类、象类等骨骼的化石。

现代：甘、涩，平。归心、肝、肾经。平肝潜阳，镇惊安神，收敛固涩。

总结：龙骨能安神镇惊涩精、散结止泻止血，祛痈瘕坚（火毒、湿热、瘀血、痰浊）。对邪气：止邪气妄动；

对正气：敛收正气以提高正气的凝聚力来恢复脉络通行。

“铅丹”——纯铅加工制成的铅氧化物四氧化三铅(Pb3O4)。

现代：辛，微寒;有毒。主归心、肝经。外用拔毒去腐，敛疮生肌，收湿，杀虫，止痒，止痛，止血;内服攻毒，截疟，镇惊，止泻痢，止吐。

但随着本品内服的毒副作用逐渐被认识，后世已较少入内服剂应用。

外用，适量使用可敛疮生肌;多量使用又有一定的腐蚀作用，可去死肌恶肉。

总结：上逆胃反，惊痫癫疾，除热下气等说明铅丹能下气镇惊止泻，攻毒，内服有毒副作用。外用攻毒杀虫。

“大黄”——科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎。

现代：苦，寒。主归脾、胃、大肠、肝、心经。泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。

用于泻下不宜久煎；生大黄泻下力强，熟大黄泻下力缓，长于泻火解毒;

酒大黄功善活血，且善清上焦血分热毒；大黄炭长于凉血化瘀止血。

总结：大黄能破瘀积痈毒清热泻下。

组方思路：

伤寒八九日，下之【表证不除，而用下法，导致邪气内陷少阳、阳明，正气受损不能祛邪。

此时表证可能仍在，故小柴胡汤加桂枝可看作桂枝去芍药汤的变方，以此来解太阳表证。

如此还可知第21条文言“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

”其去芍药是因寒邪入胸中，卫气内陷，再用芍药则芍药寒而不利于卫气祛邪外达，所以也可知本条文中造成胸满一证的邪气中必有寒邪，故本方证虽有亦不用芍药来补营。】

胸满烦惊，小便不利【邪气入里，正气虚不能祛邪外达，唯退而守中，导致既有水湿内停于胸中，导致满闷，又有虚热邪气与水邪共同扰动心神导致烦惊。

因正气虚，水湿邪热郁闭，令下焦水道气化不利，导致小便不利。故用茯苓利水，生姜温中祛水，半夏燥湿，桂枝通阳，令水湿得下。

用黄芩、柴胡清少阳虚热。惊，则说明还有情志问题，故用龙骨、牡蛎安神，用铅丹、龙骨、牡蛎镇惊。】

谵语【阳明腑实之邪热过盛，再加上少阳郁热不出，热犯心包，导致神志混乱而胡言乱语。故用大黄清泻实热，用小柴胡汤除少阳郁热，去甘草以令大黄清热泻下之力不受甘草缓阻。】，

一身尽重，不可转侧【有形与无形内邪过盛，导致正气通行不畅，气机郁闭，正气不能及时到达体表四肢，导致身体无力如有重物压身，

转侧难行。故需小柴胡中的参枣姜补中气，柴胡升阳，半夏降气，增桂枝以通阳解肌，令上下气机得通，则身重可解。】

剂量：

本方可看作小柴胡汤的加减方。

小柴胡汤原方剂量减半，说明少阳证不为；生大黄二两，后下仅一两沸即用，更像是清热偏重于泻下，说明阳明经腑同病而热重腑轻

【可能有大便干热，但每日能排而非数日不大便】。按小柴胡汤原文，若有小便不利，加茯苓四两，若有表证，加桂枝三两，若有胁下痞硬，加牡蛎四两等，

而本方小柴胡汤只用原方半剂，故新入的苓桂牡蛎则减半甚至更少以对应，铅丹有毒则轻用，

仲景在《伤寒论》中用龙骨与牡蛎搭配，基本都是二药剂量一致，故而这里龙骨剂量亦等同牡蛎。

如此严谨的剂量比例背后是什么用药逻辑，尚不得而知，待以后多学习实践后再来解惑。

本方光有黄芩、茯苓、桂枝等清热利水通阳来除烦还不足，仍需用龙骨、牡蛎、铅丹三药来镇惊安神，可知该方主证中神志问题偏重，

光祛普通邪气已不足以宁神，还要专用安神镇静之药方能达到效果，可见该条文中“惊”虽一字，却需格外重视，

表明此方所治之证不仅是来祛除三阳邪气，

更有情志问题需解决，否则病将难除。再查《伤寒论》中条文，见“惊”字之条文不过五条，带有处方的只有两条，本方即是其中之一，另一方则为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，

而两方用药镇惊皆共同用了龙骨牡蛎。由此可思考，若见情志问题较重，令心神不安宁且见烦躁者，可考虑加龙骨牡蛎治疗。

结论：

柴胡加龙骨牡蛎汤是用于治疗：少阳阳明热证并有情志问题，可能兼有太阳表证，正气虚不能祛邪外出。

寒入胸中，水饮内停与少阳虚热并作而胸满烦闷，又有阳明热盛腑实，则气机不通，正虚不能外达，邪气内陷扰心，出现谵语烦惊，情志内伤偏重。

气机不通，又导致下焦水道气化不利。

所以治法上，要以小柴胡加桂枝大黄为纲，泻热去实为要则去甘草不必缓中，同解三阳病，补中通阳，再祛水利尿并镇惊安神以调内伤之情志。

案例：

汪右 30 漏尿，体重70kg，身高158

3.1视频问诊：

尿频，易漏尿，憋不住尿。容易感冒鼻塞。产后全身无力，精神不济，体重增长20斤，需减肥。

情绪差，容易内耗，前两年都处于痛苦烦恼的状态。经常熬夜，又要早起上班，长期睡眠不足。

背痛、胃胀、口臭口渴、大便数日1次，月经规律量少。舌红苔黄白偏厚。

方：

北柴胡12g  黄芩片6g  法半夏10g  桂枝5g  

牡蛎先煎6g  龙骨先煎6g  生姜6g  大枣30g  

人参片6g  酒大黄不后下6g  茯神12g  青礞石先煎9g  

7剂，柴胡加龙骨牡蛎汤

1、尿频，易漏尿为小便不利。

2、容易感冒鼻塞为正气虚不能固表。也能表明第一条中小便不利原因之一为正虚导致下焦气化不利。

3、产后无力精神差，月经量少，体重增长，为气血亏虚，正气不足，不能充盈全身而无力【一种身重的表现】，血不足则经量少，体重增长更多是脂肪堆积徒增湿邪。

4、情绪差，2年痛苦烦恼，因少阳气郁导致内伤情志问题。

5、熬夜加早起，令正气不能补充，则抗邪无源。

6、口臭口渴，大便数日1次，胃胀背痛等，说明阳明热邪有腑实，大便不通则胃胀，背痛乃气血通行受阻，邪气郁闭所致。

7、舌红苔黄白偏厚。内有邪热，又有痰湿。

患者证为太阳表虚，又兼有少阳郁热与阳明腑热证，内里寒湿重，且气血虚导致正气不能外达，气机不通，情志内伤。

需疏泄少阳郁热，泻下阳明腑热，利水散寒通尿，通阳补中补气血，疏达气机，安神宁志。

用柴胡加龙骨牡蛎汤。铅丹有毒，故换做青礞石，茯苓换茯神加强宁神作用，生大黄换酒大黄且不后下是为加强走上焦而清血热。

因其血虚，此方或可再加补血药。

3.20复诊，全身无力改善。睡眠整体改善。尿频频率降低，大笑后未再漏尿。情绪改善。服药后，有腹泻一周，每日6次。不再口渴。

【诸多证得到改善，师父还言，想不到柴胡加龙骨牡蛎汤治疗小便不利效果如此好。】

仍口臭。怕冷。关节痛。汗可。易感冒，眼干涩。舌淡红，苔白后部厚【仍有正气不足，不能外达，内生寒热。后续随证治之。】