经方躬行录学习笔记39（原文版权归闫云科先生）
十枣汤
【原文】
1．太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人挚染汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)
2．病悬饮者，十枣汤主之。(《金匮要略》第十二篇）
【组成】
甘遂大戟芫花各等份，研细末。
【煎服】每服3.0g，红枣10枚，去核，煎15分钟，约100毫升，早晨空腹送服。下后病不除者，次日再服一次。得快利者，糜粥自养。
胡希恕老先生改进服法最为稳妥，煮枣半斤到一斤，烂熟后捞出皮、核，入药各6克煮，少量分服，有下意即停。
【主治】
胸、胁、腹积水停饮，症见心下痞硬胀满，呼吸、咳嗽牵引胁肋疼痛，干呕，短气，头痛，汗出，脉弦滑者。
此为悬饮、胸膜炎、膈肌膜炎、肋间膜炎、胸肺积水、肝腹水治疗峻剂。次之控涎丹，1.5克20分钟左右即大泄下；再次之轻症用吴鞠通香附旋覆花汤（生香附9，旋覆花9，苏子霜9，陈皮6，半夏15，茯苓9，薏苡仁15）
【禁忌】
1．有恶寒、无汗等表证者，忌之。
2．身体虚弱者，喜温畏寒者，忌之。
3．消化道出血者，忌之。
4．心功能不全者，脉数、脉涩者，忌之。
十枣汤是峻烈之剂，万万不可轻用！患者必须是体格健壮、脉洪大有力不虚，喘憋欲死的危急病人方可。体虚者、脉弱者、阴水者，万万不可攻之，当用化水自还、化血自还之法，并做好善后。方剂如下：
①斩蛊丹：柴胡10g，秦艽10g，制川乌（先）10g，吴萸子2g，川连2g，肉桂2g，僵蚕5g。
②荡邪汤：当归10g，白芍10g，柴胡5g，雷丸5g，桃仁10g，牡丹皮5g，枳实3g，酒军3g。（雷丸即叶上之根瘤，其黑而未破者可用，可驱虫、泻下、破血逐瘀，体弱者可不用）
腹水患者，若慢治者，只用第一方，打丸为梧桐子大，蜜丸或水丸，每服七粒，每日2~3次，则可化其疾。其体弱不堪下者尤宜。或和其两方可治弱证。
加减法：无尿加海金沙10g，石韦5g。
此类患者愈后，一二年内当强心、健脾、补肾，以麻黄附子细辛汤，每周一服。
【类方】
1．小青龙汤：同可治水饮。不同者，小青龙汤证水饮较轻，且兼有表寒。
2．真武汤：同为水饮之治方。所异者，真武汤证，为阳虚水气不化，必有肢冷畏寒、水肿、小便不利等阳虚症状。
3．五苓散、猪苓汤：皆为水饮治方。然五苓散有通阳化气之功，猪苓汤有滋阴清热之力。
4．大陷胸汤：同可治水饮。所异者，大陷胸汤证为水饮、热邪相结，病邪在胸膈脘腹，呈硬满而痛手不可近。十枣汤证以宿水为主，虽胀满，然绝无压痛。
【运用】
1．悬饮，咳家其脉弦；支饮家，咳烦胸中痛者。(《金匮要略》)
2．朱雀汤：（即本方加大枣二枚）疗久病癖饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛；苦挛，眼睛、身体、手、足、十指甲尽黄。亦疗胁下支满，饮辄引胁下痛。(《外台秘要》)
3．下水肿腹胀，并酒食积，肠垢积滞，痃癖坚积，蓄热暴痛，疟气久不已。(《宣明论》)
4．痰饮胸痛。症见胸胃走痛，手不可近，吐后稍减，已而复作，痛止则能食，其脉弦滑。(《治验回忆录》)
5．用本方者，以心下痞硬满之腹证，与弦或沉弦之脉为主目的，以频发咳嗽，或牵引痛为副目的。故不问咳嗽之原因，在支气管，或胸膜，或心脏；神经痛不问在肋间，或在四肢，本方悉主之。(《皇汉医学》)
6．系统性红斑狼疮尿毒症；肾病综合征。(《辽宁中医杂志》1980;12:25)
7．胃痛、胃酸。呈食冷痛甚，伴胃部胀满，呕吐酸水。(《福建中医》1963;3:42)
【浅议】
本方为寒性逐水之峻剂，临床使用以胃肠道、胸腹腔积水，心下、胁下硬满胀痛，咳嗽引痛，不能平卧，小便不利，脉象沉弦为目标。
《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云："饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。"悬饮者，水饮积聚在胸胁也。然胃肠道、腹腔亦水饮易蓄之地。多为肺胃不调，气化障碍，致水饮结滞，非饮水后流于胸胁也。夫水饮结聚，痞塞升降之路，障碍气血之运，临床表现小便不利，咳喘短气，不得平卧，胸、胁、腰、肩、背疼痛，咳嗽、吸气则疼痛加剧，或面浮肢肿，头痛，眩晕，或癫、狂、痫，或呕吐，下利，脘腹疼痛，单腹胀。游积水饮，非温化或淡渗法所能消除，须十枣汤峻攻猛逐，游积水饮方可荡之无影。方中甘遂，善逐经隧之水，大戟善泻脏腑之水，芫花善下胸胁之水。《药性赋》谓："甘遂泻十二种水痰，治心腹坚满，下水，去痰水，去皮肤水肿。"此三药，辛苦气寒，各有攻，直达水饮巢囊，使其二便排出。此《内经》所谓洁净府、去苑陈莝是也。
臌证，即今之肝硬化腹水。若体质尚支，脉象有力者，可用本方突击一泻。因泻力甚猛，多药后1~2时水下如注，顷刻间水退胀消。然临床观察，多数病例不宜使用。此时患者腹胀如瓮，小便极少，若急于缓减，置脉症于不顾而投本方，虽得二便通利，腹胀减轻于一时。然丢钾、水电解质紊乱，正气随之损伤，水饮旦夕复涨，更增治水难度，故须慎之再慎。正如《丹溪心法》所云："不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。"
白芥子易芫花，名控涎丹，方出《三因极一病证方论》，书云："治痰涎伏在胸膈上下，忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引作痛，走易不定，或手足冷痹，或头痛不可忍，或神智昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾。"遵其意，余临床研末装胶囊，姜汤或枣汤送服2~3克，治疗痰饮所致之渗出性胸膜炎、腹膜炎，胸腹腔积液，肋间神经痛，坐骨神经痛，腰椎间盘突出，结核，肿瘤，神经官能症等病症，往往能够出奇制胜，获效桴鼓。痰饮为患者，其形体肥胖，或素盛今瘦，面色，或目眶周围晦暗，目晴呆滞，胸脘窒塞，易惊，恍惚，腹中癥聚起伏无常，肠间水声沥沥，痰涎甚多，其痛多属猝然而作，痛势剧烈，痛无定所，或貌似虚劳而屡补不效，属大实呈羸状者，舌胖大有齿印，或舌紫暗、苔滑腻垢浊，或水滑苔，脉沉滑，或偏弦。有此症者，不论何病，尤其久治不愈之疑难痼疾，皆应考虑用之。
水饮下后，须紧步善后之治，据其病因，或培土填臼，或补肾固水，或复肺之通调，或解肝之郁结，务求水津四布、五经并行，否则标去本留，饮邪仍可东山再起。
【病案】
1．腰脊痛
薄某，男，56岁，农民。腰脊、左髋疼痛三日，由弯腰劳作猝致之，翻转、咳嗽、喷嚏无不疼痛，牵掣左腿，疼痛麻木。经某医院 CT 检查：腰3、4椎间盘突出。因押金高昂，不愿住院治疗，求诊于余。因不能久站、久坐，甫入诊室即躺于诊断床。
面色青黯，痛楚显于形貌，即使缓移体位，亦龇牙咧嘴，不胜其痛。舌淡红，苔白腻。询知胃纳不减，二便如常，素日痰多喜唾，身重倦怠。脉象沉紧，诊腹脐左拒压，背脊不红不肿，按压微有疼痛。
腰脊猝痛，属痰饮为患者，余喜用十枣汤加减以治，今舌苔白腻，身重多痰，遂依样画葫芦：
甘遂大戟白芥子各1克，研细末，红枣10枚，煎汤送下。
二诊：腰髋疼痛锐减，肢体转侧灵活许多，不需他人搀扶照应。苔仍白腻，脉象沉弦。痰饮得下，经隧已通，改拟芍药甘草汤加味：
赤白芍各30g甘草15g苍术30g黄柏10g怀牛膝15g白芥子10g五剂
三诊：腰髋疼痛基本消失，肢体活动自如，苔脉如前。原方更服五剂，并嘱晚餐勿饱，以断痰源。
2．胃痛
杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素喜郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸一斤，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜。询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹，心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云："自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。"所述与本案契合不二，故宜大张挞伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：
甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药，某院（农村无药店，买药唯乡镇医院）医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按：《金匮要略·痰饮》篇云："其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。"今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂戟芫峻剂攻下，川军黄柏以去积热，白术大枣甘温护胃，药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方症相吻，慎之再慎也。
李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。
3．癫
仲兄友刘某之妻，38岁。1965年春，适值产后三日，有邻人修建房舍，于居室顶棚取出柴草毛絮一车许，乡人谓此狐仙窝也。其闻而受惊，杯弓蛇影，疑惧交加，遂病癫狂，迄今已五年余。乡人以为邪祟依附，用桃木作剑，硃符高悬镇之，皆不应。闻有神汉名果成者，能驱鬼狐，享名忻崞两地，遂延以治，彼下罗盘，悬古镜，驱禳备至，技穷而病依旧。方谓："此非鬼狐之祟，乃病也。"由是舍巫求医，中西医多易，未收寸效。时余临证仅二载，如初生牛犊，慨然应邀。
其夫称，初病一两年间，早晚狂言呼号，高歌欲奔，力大无穷，人不能制。白昼则多睡卧，少言语，足不出户。尚能哺乳，呵护幼子。近一两年很少呼喊狂奔，唯仍不理家务，不与邻舍往来。胃口好，体日胖。今春又加病鼠疮，右侧颈项、腋下，瘰疬颗颗成串，一大如核桃者液化，予以手术，并注射链霉素，口服抗痨药已四月有余。然切口不愈合，米泔状水液如泉而涌，腥臭难闻。五年中为妻夜不安枕，心力交瘁。家徒四壁，囊中羞涩。俗语云：有啥不要有病，没啥不要没钱，余则二者得兼。言讫，泪下垂膺，泣不成声。
观其面腴体胖，腹大如釜。神志恍惚，目睛呆滞，如出笼之病鸟。虽语无伦次，尚能应对所问，述其所苦。言称面舌麻木，肢体疼痛，重如灌铅，起坐须人搀扶。背寒如掌大约十余年。右肋下有鸡蛋大小一物，摸之应手，时而窜痛，时而复无踪影。舌体胖大少苔，脉来沉滑有力。
脉症相参，此癫狂系痰饮为患。盖惊则气乱，忧思气结，气结气乱，痰饮遂成，蔽障神明，蹂躏脏腑，故见种种怪状。病虽五年，脉症不弱。治当峻剂攻逐，滚汤泼雪。待衰其半，再调脾胃。拟：
甘遂大戟白芥子各2g
研末，凌晨空腹，红枣10枚，煎汤送服。
药后当晚，竟能自行起坐。连服四日，思维反应明显好转，目睛有神，开始料理家务，体痛身重大减，瘰疬渗出已止。唾手得陇，望蜀非贪。改用六君子汤调理，用药一周，症状反不如前。复用原方46日，神志一如常人，诸症杳如黄鹤。半年后，居然又老蚌含珠。对余感激备至，且诺其子婚典时尊余首座也。
按：十枣汤减芫花，加白芥子名控涎丹，服后多泄水如注，或腹痛呕吐，本案连用四十余日，从未泄泻，亦无其他不适，更无伤正之象，足证有故无殒非妄说也。曾书自由诗记之：
蒲公笔下走狐仙，或讽或颂喻人间。
若谓鬼魅今犹在，杏林自有"钟馗"鞭。
4．消渴
消渴引饮，多见于胃热，阴虚。痰饮为患者，尚属少见。有刘某者，男，45岁。素体质壮实，近月余，口渴不已，昼夜饮水4~5暖瓶。某医生滋阴生津，十余剂症状不减，遂进城就诊。
望其身高体胖，面色红润，舌苔黄腻。闻其声音洪亮。询知精神不倦，饮食如常，尿多清长。诊其脉，滑数有力。触其腹，腹壁厚，无压痛。
《素问·气厥论》云："心移热于肺，传于鬲消。"意为心肺有热，伤津灼液，津液不能敷布，故而口渴善饮。张志聪云："三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消。"分析本案，当属上消。遵《医宗金鉴·杂病心法要诀》"上消白虎中承气"之治，拟白虎汤原方：
石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三剂
二诊：渴饮不减。考消渴一证，或高热津伤，或阴虚液亏，总属津液匮乏。既系热邪伤津，何以服之不效？观其舌苔黄腻，脉象滑数，显非阴虚津伤之象，亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热，系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮，然并无蒸蒸之汗，亦无干燥芒刺之舌，显然药证不合。久思不得其果，再观苔脉，顿悟痰乃饮所虐。盖痰饮有形之邪，随气升降，无处不到，停滞经隧，阻碍津液之敷布，故见口渴。果如此说，则应祛痰逐饮为治。拟：
甘遂大戟白芥子各2g，研末，红枣10枚煎汤，空腹送下。
三诊：服后暴泻水便数次，口渴顿止。苔仍腻，脉沉滑。
拟二陈汤加苍术善后。
按：痰饮水湿滞留体内，阻遏津液上承而渴者，多为渴不思饮，或渴不多饮，或水入则吐。本案病机何以解释？姑以痰生怪证释焉。
（盖痰阻三焦，筋膜渗透受阻，不能上布则渴，不能下输则不思饮。此证属前者。）
5．顽痰怪症
党某，女，45岁，奇村人。一日其夫请余出诊，患者卧于炕上，枕前放置两根尺余长光滑木棒。唾有痰涎之纸团狼藉遍地，室内卫生极差。陈设简陋，褐衣破被，一幅藜藿之象。
其夫叙云：13年前，因发热、关节肿痛，医予祛风治疗。用药当晚，汗出之际，猝受惊吓，汗遂止。关节疼痛非但不止，反增肢体麻木，心悸易惊。后关节逐渐变形，初尚能料理家务，继则行立障碍，至后竟卧床不起。时值北京阜外医院医疗队下乡，诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余，服药期疼痛减缓，停药则病症如故。自卧床后，体躯日趋肥胖，腹大如釜，腰围4.1尺，不能翻身、起卧。下肢大肉尽脱，膝关节犹如铆钉固定，左腿只能伸展约70°，右腿可伸130°左右。上肢能随意活动，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或窜或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚时讲话亦难连续。每至子夜自觉气从腿股（约梁丘穴处）冲逆，至腹后变成疙瘩，大如拳头，状似豚奔，结于心下，有碍呼吸，烦惋莫耐，持续一时左右，疙瘩自行消失，方渐安适。若逆甚时呕吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，质黏稠，每5~10分钟便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜凉，膈之下喜热。胃纳好，大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠。月经三四月一行。两月前，复因吐血住奇村分院，经胸透提示：肺水肿。血压116/72mmHg,化验室报告：肝功能 TTT 10u, TFT +++，红细胞4.2x/L,白细胞6.2x/ L 。因在吐血期间，未作钡餐。治疗半月，吐血得止，肺水肿消失而出院。余症则一如往昔。
观其面色晦黯黧黑，舌淡红，苔白腻。触知胸腹背膂皮肤柔软如绵，而深触皮下肌肉则坚硬如石，真罕见也。诊得脉象沉伏。
脉证分析：发汗期间，猝受惊恐，玄府封，腠理闭，邪不得解，浸淫于皮肉，稽伏于筋骨，日久则肌肉顽麻，骨节畸变。因惊恐气郁之刺激，致气血逆乱，升降失司，津液遂化为痰饮。痰饮之成，随气升降，无处不到，凌心则心悸失眠，留胃则恶心呕吐，上逆则奔豚跳跃，下注则便稀带多，流窜经络则疼痛不已。怙恶不悛，一十三年，真鲁之庆父、汉之莽卓也。治当峻剂猛逐，非荆轲剑、搏浪锤，不能荡其巢也。拟礞石滚痰丸6克，早晚各服一次，连服三日。
二诊：胸腹疼痛减轻，唾痰减少，继服五日。
三诊：滚痰丸服之八日，从未泄泻，亦不疲倦。奔豚仍昼伏夜出，上逆如故，呕吐清水，此饮邪之症也。饮为阴邪，故发于夜也。宜更兵换将，改逐饮以治。拟十枣汤加减：
甘遂1g大戟1g白芥子1g研末，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下，连服7日。
四诊：药后泄泻大量水样泡沫便，胸腹痛大减，奔豚发作次数减少、程度减轻。首战告捷，宜乘胜击之，直捣黄龙。原方续进。
五诊：服药已20日，胸腹疼痛几近消失。惊悸止，能安卧。奔豚偶作，随即消失。板硬之肌肉明显变软，腰围缩减八寸，自己可慢慢起卧。不倦软，不泄泻，诸症次第减失。邪衰大半，扶正已至其时，疏予六君子汤，七攻三补，宽猛相济，以求政和。拟：
原方每日1剂，连服7日。
党参10g白术15g茯苓15g陈皮15g半夏10g甘草3g三剂，第八日起每日一剂。
按：患者顽症林林总总，麇集一身。卧床13年，食、寐、便俱于斗室之内，苦不堪言，痛不欲生。为警痰、实痰、顽痰之属。短期内绳之以法，实为不易，本须抽丝剥茧，缓缓图治。奈家境贫寒，无力买药，多次所服之药均系余赠，时余月薪34.5元，仅可养家糊口而已。医治3月，初得效时，余调市医院，治疗中断。后闻旧病复发，依旧卧床不起。张景岳谓："善治痰者，惟能使之不生，方是补天能手。"余自愧不能。此1979年之事也。
附记："四清"时其夫为村干部，属清查对象。半夜工作队员翻墙人院，致其受惊，从此一病不起。怨天乎？尤人乎？
