学习笔记:《局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用》

本文学习对象是陈杰、郝冬鸣、申英末、李杰、易秉强、樊华等人发表的论文《局部神经阻滞麻醉在腹股沟无张力疝修补术中的应用》。该文报告了北京朝阳医院疝和腹壁外科中心在2001年5月至2003年5月期间，采用不同麻醉方式进行的618例腹股沟无张力疝修补手术的临床资料，目的是寻找更合理的麻醉方法。

一、研究设计与分组

该研究为随机分组对照研究。618例患者被随机分为两组。局部神经阻滞麻醉组（简称局麻组）共335例，其中男性308例，女性27例。联合麻醉组（简称对照组）共283例，其中男性269例，女性14例。两组患者在年龄、腹股沟疝的分型、病情严重程度以及合并症情况方面，差异无统计学意义，说明两组具有可比性。

二、局麻组患者的一般资料

局麻组335例患者，年龄范围20岁到101岁，中位年龄66岁。腹股沟疝的类型分布为：斜疝235例，直疝83例，股疝8例，马鞍疝9例。按发病情况分：原发疝288例，复发疝47例，嵌顿疝19例。按Gilbert分级：Ⅰ型9例，Ⅱ型74例，Ⅲ型152例，Ⅳ型56例，Ⅴ型27例，Ⅵ型8例，Ⅶ型9例。合并症方面：高血压、冠心病等心血管疾患98例，脑血管疾病后遗症11例，糖尿病27例，慢性支气管炎、肺气肿32例，肝硬化少量腹水6例，前列腺增生73例，慢性便秘69例，有长期吸烟史89例，有腹部手术史37例。这些数据表明局麻组包含了大量高龄、合并多种内科疾病的患者，其中不乏嵌顿疝和复发疝等复杂情况。

三、对照组患者的一般资料

对照组283例患者，年龄范围23岁到83岁，中位年龄62岁。腹股沟疝类型分布：斜疝222例，直疝43例，股疝6例，马鞍疝12例。原发疝259例，复发疝24例，嵌顿疝5例。按Gilbert分级：Ⅰ型19例，Ⅱ型72例，Ⅲ型131例，Ⅳ型16例，Ⅴ型27例，Ⅵ型6例，Ⅶ型12例。合并症方面：高血压、冠心病等心血管疾患68例，脑血管疾病后遗症9例，糖尿病19例，慢性支气管炎、肺气肿26例，肝硬化少量腹水0例，前列腺增生43例，慢性便秘46例，有长期吸烟史34例，有腹部手术史24例。

四、手术材料与手术方式

该研究使用了多种人工合成修补材料。局麻组具体使用情况：普理灵茄装置190片，用于行三合一无张力疝修补术；疝塞加平片103套，用于行疝环充填式无张力疝修补术；贝朗自主成型补片32套，其中20例用于疝环充填式无张力疝修补术，12例用于三合一无张力疝修补术；平片10片，用于行平片无张力疝修补术。对照组使用情况：疝塞加平片274套，用于行疝环充填式无张力疝修补术；普理灵茄装置9片，用于行三合一无张力疝修补术。

五、麻醉方法

局麻组采用局部神经阻滞麻醉，具体方法参考文献[6]（陈杰，2003）。联合麻醉组采用硬膜外加腰麻，方法如常规操作。该文在讨论部分对局部神经阻滞麻醉的技术特点做了进一步说明：传统的腹股沟疝局部张力浸润麻醉和局部区域阻滞麻醉，麻药用量大（80到100毫升），麻药浓度低（0.25%到0.5%），尤其在使用电刀时效果不可靠。而局部神经阻滞麻醉针对性强，麻药用量小，用2%利多卡因20毫升就可以完成双侧巨大腹股沟疝的麻醉，术中肌肉松弛良好，术中和术后疼痛轻微。

六、统计学方法

该研究采用组间t检验比较手术时间、住院日和平均住院费用。采用卡方检验比较术后并发症发生例数和术后止痛例数。

七、结果

局麻组的结果如下。手术时间范围15到70分钟，平均35分钟。留院观察或住院时间从3小时到7天不等，平均2.5天。平均住院费用4326元。术后仅有2例在当晚需要肌注止痛药。切口感染方面，局麻组无一例发生。尿潴留方面，局麻组无一例发生。阴囊积液发生6例，并发症总发生率为1.8%（6/335）。

对照组的结果如下。手术时间加麻醉时间范围50到195分钟，平均90分钟。住院时间3到12天，平均8天。平均住院费用6775元。术后止痛方面，25例使用了止痛泵，29例在当晚肌注了止痛药。切口感染方面，对照组也无一例发生。术前有17例放置了尿管，术后有32例因尿潴留而留置尿管。阴囊积液发生15例。对照组总并发症发生例数为47例，并发症发生率为16.61%（47/283）。此外，对照组中有4例患者在术后3个月、6个月、12个月和28个月分别死亡，死亡时疝均未复发。其余患者全部获得随访，随访时间12到36个月，平均24个月，随访率达到100%。两组在随访期间均无复发病例。

两组之间的比较结果。手术及麻醉时间、平均住院日、平均住院费用三项指标的t值分别为84.30、54.33和203.91，P值均小于0.01，差异有统计学意义。术后疼痛情况和并发症发生例数的卡方值分别为54.33和42.95，P值均小于0.01，差异有统计学意义。复发率由于随访时间相对较短，两组之间差异无统计学意义。

八、讨论部分的主要观点

该文在讨论部分首先指出，腹股沟疝是中老年人常见病和多发病。腹股沟无张力疝修补术操作简便，解剖分离少，患者痛苦小，术后疼痛轻微，恢复快，并发症和复发率低。在国外，无张力疝修补术已经作为门诊手术被推广。但是，国内因使用进口修补材料，住院费用明显升高，导致该技术无法广泛开展，许多患者得不到有效治疗。

文章进一步指出，国内大部分腹股沟疝手术采用联合麻醉或全麻，住院时间长，花费高，使得无张力疝修补术的优势显示不明显。而局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术，术前术后无需禁食，患者术后即可活动，恢复快。与该研究中的联合麻醉相比，局部神经阻滞麻醉使并发症降低了14.8%，平均住院日减少了5天，医疗费用降低了约2000元。这些数据均来自该研究的结果。

关于疗效评价指标，该文提出一个重要观点：当前国际上开展的无张力疝修补手术有十余种，其术后复发率大宗报道均小于1%。因此，复发率已不再作为无张力疝修补术的主要疗效评价指标，转而使用一些“软指标”来评价手术优劣，包括：痛苦大小、创伤大小、恢复快慢、患者及家属的满意程度、花费多少、手术及麻醉的操作难易等。局部神经阻滞麻醉下的无张力疝修补手术，患者痛苦小，恢复快，并发症低，花费少，患者及家属满意度高，正好符合国际上流行的这些评价指标。

九、结论

该文最终的结论是：局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全、可靠、简便、经济的方式。这一结论基于该研究中对618例患者的大样本随机对照数据，包括手术时间、住院天数、费用、并发症发生率等多项指标的组间比较，以及平均24个月的随访结果。

十、对临床实践的意义

从该研究的数据可以看出，局部神经阻滞麻醉特别适合那些合并多种内科疾病、不适合联合麻醉或全身麻醉的高龄患者。局麻组中包含了大量高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬化腹水、前列腺增生、慢性便秘等患者，年龄最高达101岁，均成功完成了手术，且无一例尿潴留，无一例切口感染。这与联合麻醉组中32例术后尿潴留形成鲜明对比。尿潴留是联合麻醉后常见的并发症，尤其在前列腺增生患者中更为突出，而局部神经阻滞麻醉则基本避免了这一问题。

此外，该研究还提示，局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术具备门诊手术的潜力。局麻组平均住院仅2.5天，最短观察时间仅为3小时，说明部分患者完全可以实现当日手术当日离院。这对于提高医疗资源利用效率、降低医疗费用具有重要价值。