三黄泻心汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.牙龈红肿出血例

王女，43岁，150cm,45kg。2020年4月13日初诊。

口腔扁平苔藓、口腔黏膜类天疱疮20年。满口牙龈红肿充血、出血，进食、说话疼痛难忍，经前加重。其人个子瘦小，头发乌黑油亮，牙龈通红如火，颊侧黏膜网状白斑，口唇干红，脉数滑112次/分。明显是热性体质。询得尚有口干口臭，下身瘙痒疼痛，带下色黄绿，入睡困难，胸闷心慌等不适。处方：生甘草10g，炙甘草10g，制大黄10g，黄连5g，黄芩10g，黄柏10g，栀子15g。15剂。

2020年5月12日复诊：牙龈出血缓解，睡眠改善，胸闷心慌缓解。嘱原方续服。（《经方医案》）

按：本案用方是主治者的经验方——大黄甘草解毒汤，多用于复发性口腔溃疡、口腔黏膜类天疱疮、口腔扁平苔藓等口腔黏膜病。此方可以看作是泻心汤与栀子柏皮汤的合方，可清热解毒，但其中甘草用量最大。大量甘草能够修复口腔黏膜，还有矫味、保肝的功效。本案就是大黄甘草解毒汤应用的典型案例。其人热象明显，如牙龈、唇舌充血，带下黄绿，外阴瘙痒，还有脉数滑。案中提及患者头发乌黑油亮，表明患者气血旺盛，可耐苦寒直折的火热之剂。倘若面色黄暗，头发稀疏干枯，则宜谨慎使用此方。

2.肥胖型糖尿病例

李某，女，63岁。2007年12月23日初诊。

血糖升高3年。患者3年前体检发现血糖升高，一直未予重视，未服用任何降糖药物。近期因体重下降明显，头晕，心下胀满，口舌反复生疮遂来求诊。现症见心下胀满，头晕，口舌生疮，体重下降，由原65kg降至60kg，周身乏力，腰酸痛，双足麻木，眠差，纳可，大便偏干，小便可。舌红少苔，舌下络脉瘀滞；脉沉细弦数。当日FBG 28.2mmol/L,PBG 28.8mmol/L,HbA1c 17.1%。身高160cm，体重60kg,BMI 23.4。

西医诊断：糖尿病。

中医诊断：脾瘅。

中医辨证：邪热结聚心下。

治法：泻热消痞。

处方：大黄黄连泻心汤加减。大黄6g，黄连30g，黄芩45g，生姜3片。

2007年12月31日二诊：患者服药7剂，心下胀满减轻50%，手足麻木减轻50%，头晕减轻30%，口舌生疮较前好转。当日FBG 15.9mmol/L,PBG 24.7mmol/L。上方加天花粉30g，生牡蛎30g，乌梅15g。

2008年1月16日三诊：患者服药14剂，心下胀满减轻80%，口舌生疮好转60%，头晕及手足麻木、乏力等症明显缓解，二便调。FBG降至10.3mmol/L,PBG降至14.4mmol/L，可继服。

患者继服药1个月，复诊前查FBG 7.9mmol/L,PBG 9.5mmol/L,HbA1c 12.0%。上方加减服用3个月后，血糖基本稳定。

分析：脾瘅阶段未及时施治，病机主要矛盾发生变化。患者以心下胀满难忍就诊，其主症类似“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。因无形邪热结聚心下，以致心下胀满，热毒炽盛，上灼于口则口舌生疮，上蒸于头则头晕。大黄黄连泻心汤泻热消痞，泻火解毒，热毒火邪清解，则诸症好转，故仅服药7剂，收效甚佳。二诊加花粉、生牡蛎滋阴生津，乌梅酸以生津、酸敛气阴，因热毒炽盛日久，有伤阴伤津之虞。三诊时，症情进一步好转，已趋于稳定，故可继服。（《糖络杂病论》）

按：泻心汤本是治疗心下痞的方，但因为对证，不仅心下胀满大减，手足麻木减半，头晕、口舌生疮等症状减轻，而且空腹血糖数值也陡降。古人并不懂得糖尿病，更无血糖监测，但现代人按照泻心汤方证用药，血糖就能控制，这反映了经方医学的魅力所在。泻心汤并不仅仅是治疗心下痞的，也不仅仅是治疗头晕肢麻的，更不是专门用于降糖的，泻心汤就是治疗泻心汤证的。泻心汤证就是一种古人认识的疾病。本案患者就是泻心汤病患者。

3.鼻衄不止

有一年岁末的一天，接到了一位很早以前就熟识的患者的电报，称“鼻血不止，很严重，请速来”。于是就急忙出诊了。

该患者为51岁男性，十几年前因类风湿性关节炎来诊，其后稍微有些不适便来就诊。这次是在公司上班时突然出现鼻衄，就近在医院做简单治疗后回家，请附近的医生到家里诊治。该医生给予药物纱条压迫鼻腔、注射止血药物治疗，并嘱其尽量多食动物胶质。但4天过去了，鼻衄仍不止，患者非常不安，恐怕这样下去会有生命危险。这种不安感也是使用泻心汤的指征之一。

患者肤色偏白，鼻头部压以冰袋，但颜面仍潮红，脉浮大。进流食，大便每天1次。因为一活动鼻血加重，便卧床不起，连小便也使用便器。即使不进食也有心下痞塞感，但无胸胁苦满和腹直肌的拘挛。

因为具有这些症状，便投予了三黄泻心汤。服药三四天便基本上治愈。3天后的12月31日，患者派人来取药，说还有少量出血，便又给予3天药物。

正月初六，收到了患者的贺年卡，写有一首俳句：“未成骸骨去，庆幸合掌举额间，元旦之日出。”

三黄泻心汤可应用于伴有颜面潮红、烘热感和不安感的出血症，但出血时宜冷服，如果服用刚煎好的热药，有时会发生出血加剧的情况。前些年，我也曾患鼻衄，服用刚煎好的三黄泻心汤，好像加了一把火，出血犹如喷出，势头很猛，一直流到喉咙里。

另外1例是一位妇人肺结核的咯血，服热药后，一时出血量反而增加了。

三黄泻心汤里的大黄，比起泻下作用，更主要的治疗目的在于疏导炎症和充血状态，宜以此为着眼点来加减使用。（《汉方诊疗三十年》）

按：从本案可知，三黄汤证的实质应该是上部充血状态，因为充血，可以表现为鼻部、肺部等出血不止、面色潮红，伴有不安感等神经症状。在脉象上，体现为脉有力。三黄汤中黄连有镇静安神作用，应该能够消除不安感；黄芩则有止血及降血压作用；至于大黄，“治疗目的在于疏导炎症和充血状态”，有可能是通过扩张盆腔血管以诱导血液下行，从而缓解上部充血。另外，大黄含有鞣质，有收敛作用，有助于止血。

案中还提到三黄汤止血需要冷服的问题，这个经验值得借鉴！热药可以促进血液循环，从而加重出血。其实，不仅仅是热药，喝热茶甚至白开水也可能如此。基于这种认识，如果把药液温度再次降低，低于人体温度，是否会促进止血呢？这个问题值得临床观察。另外，冷服或许能安慰患者情绪，对缓解不安感有帮助。从这一角度来看，也是值得提倡的。

概括一下本案使用三黄汤的辨证要点：精神不安感、心下痞塞感、颜面潮红、脉浮大、血症。

4.高血压失眠

一九五一年十二月五日，三十八岁的妇人以顽固性失眠为主诉来诊。该患者于前年九月出现眩晕，持续注射维生素B治疗而有好转，但现在于月经期仍有眩晕症状。从去年七月起出现失眠，同时伴有肩凝、腰痛等。血压最高为160mmHg。失眠症很顽固，即使服用大量催眠剂也只能带来短暂的睡眠，并且服用催眠剂后胃部不适，食欲下降，所以渐渐消瘦下来。尿蛋白、尿糖均阴性。

该妇人肤色偏白，腹部肌肉如绷紧样发硬，有便秘倾向，足冷，左眼视力减弱。

针灸师采用针刺和按摩治疗，肩凝和腰痛得以祛除，但失眠依然存在，严重地影响到工作，几成废人。八月和九月的月经量少，目前正在接受激素注射治疗。

对于该患者，投予了三黄泻心汤大黄0.5克加栀子2.0克治疗。服完十天的药物又来诊时，患者与前判若两人，表情开朗，说失眠症已经完全好了，很是高兴。

在接诊该患者的前十天，另有一例失眠症。为某公司的重要管理人员，患轻度脑出血，脑出血症状好转，但失眠症却怎么也不见减轻。于是邀我往诊。

自诉非常想睡觉，但即使服用催眠剂，合上眼，也无法入眠，很痛苦。

患者为肤色浅黑而肥胖的五十多岁男性。腹部略胀，心下部膨满，但无抵抗和压痛。大便一天一次。

我投予三黄泻心汤大黄0.5克、加栀子治疗，服药后情绪安定下来，能够入睡了。

三黄泻心汤加栀子，即黄连解毒汤去黄柏加大黄。当然，对于上述的患者使用黄连解毒汤也应该是有效的。

按：三黄泻心汤多于颜面潮红、头面轰热感、眩晕、烦躁不安、失眠等患者兼有便秘倾向和心窝部有痞塞感时使用。所以常用于多种出血、高血压、神经性疾病、习惯性便秘、胃炎、胃溃疡和脑出血等疾病。

5.臀以下冰冷

董某，男，65岁。2006年3月7日初诊。

患者自觉臀部、两髋冰冷往外冒凉气，从臀部向下延至大腿后侧也冰冷难忍，右腿为重。睾丸潮湿，阴茎睾丸发凉。四肢发胀，做较强运动则汗出，汗液冰冷，汗后全身发凉。曾多处求医诊治，观前医所用处方均为温阳祛寒、补气升阳方，其中一方附子用30g，黄芪用60g，但毫无效果。舌红赤，苔黄，脉滑大略数。患者自述，多年前在黑龙江居住，一年冬天曾在野外雪地工作受寒，认为臀以下冰冷可能与此有关。根据病史脉舌，辨为大青龙汤证，处大青龙汤原方3剂，嘱患者服药后多饮热水并覆被发汗。

2006年3月11日二诊：如法服药后，汗出，臀部下肢冰冷有所减轻，但效果不明显。脉仍滑大略数，舌仍红赤。细细询问，大便不干，但小便发黄、气味浊臭，眼睛干涩，口气秽浊。从火郁阳遏、火郁生寒考虑，改用三黄泻心汤法。

处方：黄连8g，黄芩10g，酒大黄5g。3剂。

2006年3月14日三诊：服药1剂，痛快地泻大便1次，排出臭秽大便颇多，臀、髋、大腿后部冰冷顿时变温；第2天大便正常，臀部向下温暖，四肢胀消。上方加生栀子10g，黄柏10g,6剂。臀以下冰冷告愈。（《温病方证与杂病辨治》）

按：下肢冰冷，且有野外雪地受寒史，很容易推定是寒湿证，但主治者用大青龙汤发汗散寒效果不明显。后主治者转换思维，抓住眼前的体征“舌红赤，脉滑大”，并询得小便黄臭，口气秽浊。改用泻心汤，痛泻臭秽便甚多，居然下肢冰冷感顿时变温暖。可见中医临床不能仅仅凭概念推演，《伤寒论》的方证相应思路更为重要，正如清代医家王旭高所说：“有是证则用是方，为千古心法。”（《退思集类方歌注》）

往期内容回顾：