第二单元 新生儿疾病
一、胎怯
- 概述：新生儿体重低下、身材短小、脏腑形气均未充实的病证，又称“胎弱”；临床以出生低体重为特点，出生体重低于2500g为客观指标，包括早产儿和小于胎龄儿。
- 病因病机：先天禀赋不足；病变脏腑——肾、脾（脾肾两虚，五脏失养）。
- 诊断：相当于西医低出生体重儿。一般体重低于2500g，身长<46cm；早产儿胎龄未满37周。
- 鉴别：小于胎龄儿又称足月小样儿，胎龄满37~42周，体重低于2500g，身长、头围多在正常范围。
- 辨证论治：以脏腑辨证为纲，重在辨五脏禀受不足之轻重；基本原则——补肾培元。
证型 治法 症候特点 代表方
肾精薄弱 益精充髓，补肾温阳 体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳软 补肾地黄丸
脾肾两虚 健脾益肾，温运脾阳 肌肉瘠薄，四肢不温，呛乳溢乳，腹胀腹泻 保元汤
- 预防与调护：胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
二、硬肿症
- 概述：寒冷及多种疾病引起的皮肤和皮下脂肪组织硬化及水肿，常伴有低体温及多器官功能损伤综合征，亦称新生儿寒冷损伤综合征；低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现；发病多在出生后7~10天。
- 病因病机：内因是肾阳虚衰，外因是感受寒邪。
- 诊断：低体温，体温<35℃，严重者<30℃，腋-肛温差由正值变为负值。为对称性，可有凹陷性水肿。
病情分度 肛温（℃） 腋-肛温差 硬肿范围 器官功能改变
轻度 ≥35 正值 <20% 无或轻度功能低下
中度 <35 0或正值 20%~50% 功能损害明显
重度 <30 负值 >50% 功能衰竭，DIC，肺出血
- 硬肿范围估算：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。
- 鉴别：
1. 新生儿水肿：多先心性心脏病、新生儿溶血、低蛋白血症、肾功能障碍、VitB1缺乏等引起。出生后任何时候均可发生，表现为凹陷性浮肿，但不硬，常见于眼睑、足背、外阴等处，皮肤不红，无体温下降。
2. 新生儿皮下坏疽：多金葡菌、链球菌感染引起，多见于背、臀、骶等受压部位，局部皮肤变硬、发红、边缘不清，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色，以后变为黑色，重者可有出血和溃疡形成。
- 辨证论治：从虚、实、寒、瘀辨证；治疗原则——温阳散寒、活血化瘀。
证型 治法 症候特点 代表方
寒凝血涩 温经散寒，活血通络 轻症：全身欠温，气息微弱，指纹紫滞 当归四逆汤
阳气虚衰 益气温阳，通经活血 重症：全身冰冷，唇色淡淡，指纹淡红不显 参附汤
- 其他疗法：中药外敷、推拿疗法、复温疗法（暖箱），轻中度患儿于6~12小时内、重度患儿于12~24小时内恢复正常体温。
三、胎黄
- 概述：以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为特征的病证，又称“胎黄”；相当于新生儿黄疸。
- 病因病机：
1. 病位：肝胆、脾胃；病因：胎禀湿蕴，如湿热郁蒸、寒湿阻滞，久则气滞血瘀等。
2. 发病机制：脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄，病久则气滞血瘀而黄疸日深难退。
- 病理性黄疸诊断及鉴别诊断：首辨生理性黄疸和病理性黄疸。
鉴别 生理性黄疸 病理性黄疸
出现 生后第2~3日 生后24小时以内
发展 4~6日达到高峰 发展快
消退 足月儿2周，早产儿3~4周 足月儿>2周，早产儿>4周。或退而复现
程度 程度轻 程度重
伴随症状 除偶有轻微食欲不振外，无其他症状 伴随各种临床症状
- 鉴别：
1. 溶血性黄疸：生后24小时内出现黄疸并迅速加重，可有贫血及肝脾肿大，重者可见水肿及心力衰竭。
2. 新生儿感染性黄疸：表现为黄疸持续不退或2~3周后又出现。
3. 阻塞性黄疸：以结合胆红素升高为主；大便颜色变浅变淡或白陶土色。
4. 母乳性黄疸：纯母乳喂养，试停母乳喂养48~72小时，胆红素下降30%~50%。
- 辨证论治：生理性黄疸能自行消退，一般不需治疗；病理性黄疸以利湿退黄为基本原则。
证型 治法 症候特点 代表方
常证湿热郁蒸 清热利湿退黄 发病色泽鲜明如橘，或有发热，苔黄腻 茵陈蒿汤
常证寒湿阻滞 温中化湿退黄 发黄色泽晦暗，四肢欠温，苔白腻 茵陈理中汤
常证气滞血瘀 行气化瘀消积 右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露 血府逐瘀汤
变证胎黄动风 平肝息风，利湿退黄 黄疸迅速加重，嗜睡神昏抽搐，舌红苔黄腻 羚角钩藤汤
变证胎黄虚脱 大补元气，温阳固脱 黄疸迅速加重，气促神昏，四肢厥冷，胸腹欠温 参附汤合生脉散
- 其他疗法：
1. 中成药：茵栀黄口服液、注射剂；药物外治：灌肠疗法、泡浴疗法。
2. 西医治疗：
- 光照治疗：最好选择蓝光，双面光疗法及非溶血性黄疸，采用10~12小时间断光疗；单面光疗法及溶血性黄疸，采用24小时持续光疗。
- 病因治疗：感染性黄疸用抗生素、肝细胞性黄疸保肝、溶血性黄疸光照、胆道闭锁手术。
第三单元 肺系病证
一、感冒
- 概述：感受外邪引起的肺系疾病，以发热、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为特征；冬、春两季为多；小儿具有肺脏娇嫩、脾常不足、肝火易亢的生理特点，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。
- 病因病机：肺卫失宣；病因——感受外邪，侵袭肌表；病位——肺，可累及肝、脾。
- 夹痰：肺脏娇嫩——咳嗽加剧，喉间痰鸣。
- 夹滞：脾常不足——脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，大便失调。
- 夹惊：神气怯弱——心神不宁，热扰肝经——惊惕抽搐。
- 诊断：冬春多为风寒、风热感冒；夏季多为暑邪感冒；冬春之季，发病呈流行性者，多为时邪感冒。
- 辨证论治：治疗原则——疏风解表。
证型 治法 症候特点 代表方
主证风寒感冒 辛温解表，疏风散寒 恶寒重，发热轻，无汗，指纹浮红 荆防败毒散
主证风热感冒 辛凉解表，疏风清热 发热重，有汗，指纹浮紫 银翘散
主证暑邪感冒 清暑解表，化湿和中 发热较高，身重困倦，舌苔黄腻 新加香薷饮
主证时邪感冒 清瘟解毒 起病急，全身症状重，高热恶寒 银翘散合普济消毒饮
兼证夹痰（肺） 辛温解表，宣肺化痰（风寒夹痰）；辛凉解表，清肺化痰（风热夹痰） 感冒兼见咳嗽，痰多，喉间痰鸣 风寒夹痰+三拗汤、二陈汤；风热夹痰+桑菊饮、黛蛤散
兼证夹滞（脾） 解表兼以消食导滞 感冒兼见脘腹胀满，大便酸臭 疏风解表+保和丸
兼证夹惊（肝） 解表兼以清热镇惊 感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁 疏风解表+镇惊丸
二、乳蛾（扁桃体炎）
- 概述：喉核红肿，形似乳头或蚕蛾；急乳蛾有发热，慢乳蛾不发热或有低热，>4岁。
- 病因病机：外感风热之邪→犯肺→邪毒循经上逆、风热搏结于咽喉→喉核赤肿疼痛。
- 诊断要点：
1. 急乳蛾：扁桃体充血呈鲜红或深红色，肿大，表面可有脓点，严重者有小脓肿。
慢乳蛾：扁桃体肿大，充血呈暗红色，或不充血，表面或有脓点，或挤压后有少许脓液溢出。
2. 乳蛾与感冒鉴别：感冒以发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为主要表现，也可有咽喉红赤。若以咽红、喉核红肿疼痛，甚至溃烂化脓等局部表现为主者，则诊断为乳蛾。
- 辨证论治：治疗原则——清热解毒、利咽消肿。
证型 治法 症候特点 代表方
风热搏结 疏风清热，利咽消肿 喉核赤肿，发热重，恶寒轻 银翘马勃散
热毒炽盛 清热解毒，利咽消肿 喉核赤肿明显，甚至溃烂化脓，吞咽困难 牛蒡甘桔汤
肺胃阴虚 养阴润肺，软坚利咽 喉核肿大暗红，日久不愈，干咳少痰 养阴清肺汤
三、咳嗽
- 概述：有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽；小儿外感多于内伤咳嗽；多发于冬、春。
- 病因病机：肺失宣肃；病位——肺，常涉及脾；病因——外因为感受风邪，内因为肺脾虚弱。
- 鉴别：
1. 肺炎喘嗽：以气喘、咳嗽、痰壅、发热为主症，双肺听诊吸气末可闻及固定的中细湿性啰音，胸部X线检查可见肺纹理增粗、紊乱及斑片状阴影。
2. 原发型肺结核：以低热、咳嗽、盗汗为主要临床症状，多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。
3. 支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，胸部X线检查可见纵隔摆动，纤维支气管镜检查可确诊。
- 辨证论治：治疗原则——宣通肺气。
证型 治法 症候特点 代表方
外感风寒咳嗽 疏风散寒，宣肺止咳 咽痒，痰清白稀 杏苏散、金沸草散
外感风热咳嗽 疏风解热，宣肺止咳 痰黄黏稠，鼻流浊涕，伴有发热恶风 桑菊饮
外感风燥咳嗽 疏风清肺，润燥止咳 干咳无痰，鼻燥咽干，或伴发热、鼻塞 清燥救肺汤、桑杏汤
内伤痰热咳嗽 清热化痰，宣肺止咳 咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出 清金化痰汤、清气化痰汤
内伤痰湿咳嗽 燥湿化痰，宣肺止咳 咳声重浊，痰多壅盛，色白清稀 二陈汤
内伤气虚咳嗽 健脾补肺，益气化痰 咳嗽反复不已，气短懒言，语声低微 六君子汤
内伤阴虚燥咳 滋阴润燥，养阴清肺 干咳无痰，喉痒，声音嘶哑，潮热盗汗 沙参麦冬汤
四、肺炎喘嗽
- 概述：以发热、咳嗽、痰壅、气喘，肺部闻及中细湿啰音，X线胸片见炎性阴影为主要表现，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症；冬、春季多见，婴幼儿多见。
- 病因病机：肺气郁闭，痰热是其病理产物。
1. 病位——肺；病因——外因为感受外邪，郁肺闭络；内因为小儿肺脏娇嫩，卫外不固。
2. 病机：外邪→口鼻、皮毛→肺失宣降→闭郁化热炼液成痰，阻于气道→咳、痰、喘、扇→肺炎喘嗽。
- 诊断与鉴别：
1. 诊断：起病急，有气喘、咳嗽、痰鸣、发热等症；肺部听诊可闻及中、细湿啰音（热、咳、痰、喘、扇）；新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
2. 与儿童哮喘鉴别：呈反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相相对延长，支气管舒张剂有显著疗效。
- 辨证论治：
1. 辨证要点：重在辨常证和变证；初期首辨寒热，极期痰热并重，后期气虚阴伤，重症辨常证、变证。
2. 治疗原则：宣肺开闭、化痰平喘。
证型 治法 症候特点 代表方
常证风寒闭肺 辛温宣肺，化痰止咳 恶寒发热无汗，呛咳频作，呼吸气急 华盖散
常证风热闭肺 辛凉宣肺，化痰止咳 发热恶风，头痛有汗气促，呛吐黄痰 麻杏石甘汤
常证痰热闭肺 清热涤痰，开肺定喘 气急鼻扇，咯痰黄稠或喉间痰鸣 麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤
常证毒热闭肺 清热解毒，泻肺开闭 壮热不退，咳嗽剧烈，甚至神昏谵语 黄连解毒汤合麻杏石甘汤
常证阴虚肺热 养阴清肺，润肺止咳 咳喘持久，低热盗汗，手足心热 沙参麦冬汤
常证肺脾气虚 补肺益气，健脾化痰 久咳、咳痰无力，纳呆便溏 人参五味子汤
变证心阳虚衰 温补心阳，救逆固脱 心动数，虚烦不安，指纹紫滞达命关 参附龙牡救逆汤
变证邪陷厥阴 平肝息风，清心开窍 壮热不退，烦躁不安，神昏谵语 羚角钩藤汤合牛黄清心丸
- 肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗：
1. 诊断：①突然的心率加快，婴儿超过180次/分、幼儿超过160次/分；②呼吸加快超过60次/分；③突然发生极度烦躁不安；④面色明显发绀，皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿；⑤心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大；⑥肝脏迅速扩大；⑦颜面、眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断心力衰竭。
2. 一般处理治疗：吸氧、吸痰、镇静、病因治疗。
3. 使用洋地黄药物：首选西地兰（0.01~0.015mg/kg）或毒毛旋花子苷K或地高辛（<2岁0.04~0.06mg/kg，>2岁0.03~0.04mg/kg），必要时可使用利尿剂及血管扩张剂。
五、哮喘
- 概述：哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘；临床以反复发作，发作时喘促气急、喉间哮鸣、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚为主要特征；冬、春多见，多发于婴幼儿及学龄前期。
- 病因病机：
1. 病因：
- 内因：责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮内伏，成为哮喘之夙根。
- 外因：责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等（诱因）。
2. 发作机制：外因引动伏痰，痰气相合。
- 诊断：发作时发作性喉间哮鸣气促，呼吸延长，严重者不能平卧；诱发因素气候突变，接触过敏源。
1. 咳嗽变异性哮喘：①咳嗽持续>4周，常在夜间或清晨及运动后发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因。
2. 支气管肺炎（肺炎喘嗽）：以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主症。肺部听诊可闻及细湿啰音，脊柱两旁及肺底部为多；胸部X线可见斑点状或片状阴影。
- 辨证论治：
1. 发作期：邪实为主，重点辨寒热——攻邪以治其标，并分辨寒热，随证论治。
2. 缓解期：正虚为主，重点辨脏腑，再辨气阴阳——扶正以治其本，调其脏腑功能。
证型 治法 症候特点 代表方
发作期寒性哮喘 温肺散寒，涤痰定喘 喉间哮鸣，痰稀色白有泡沫，喷嚏鼻塞 小青龙汤合三子养亲汤
发作期热性哮喘 清肺涤痰，止咳平喘 喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏色黄难咯 麻杏石甘汤合苏葶丸
发作期外寒内热 解表清里，止咳定喘 鼻塞流清涕，恶寒发热 大青龙汤
发作期肺实肾虚 泻肺平喘，补肾纳气 喘促胸满，动则喘甚，形寒肢冷，面色苍白或晦滞少华，神疲倦怠 偏肺实：苏子降气汤；偏肾虚：都气丸合射干麻黄汤
缓解期肺脾气虚 补肺固表，健脾益气 咳嗽无力，形体消瘦，神疲懒言 玉屏风散合人参五味子汤
缓解期脾肾阳虚 温补脾肾，固摄纳气 形寒肢冷，腰膝酸软，面白少华，腹胀 金匮肾气丸
缓解期肺肾阴虚 养阴清热，敛肺补肾 咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软 麦味地黄丸
- 其他疗法：针灸治疗、中药敷贴疗法-肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，适用于哮喘缓解期。
六、反复呼吸道感染
- 概述：指呼吸道感染年发生一定次数以上，以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复感染经久不愈为特征；冬春尤易反复不已，多见于6个月~6岁的小儿，1~3岁的婴幼儿最为常见。
- 病因病机：感邪+正气虚弱→邪毒难以廓清，留伏于里→受凉或疲劳后→新感易受，留邪内发。
1. 病机：正虚邪实，病位主要在肺，常涉及脾、肾。
2. 病因：
- 内因：禀赋虚弱，肺脾肾三脏功能不足，卫外不固。
- 外因：喂养不当摄取不足；调护失宜外邪乘虚；用药不当损伤正气；疾病所伤正气未复。
- 诊断要点：
1. 反复呼吸道感染诊断条件（次/年）
年龄 上呼吸道感染 下呼吸道感染（气管支气管炎） 下呼吸道感染（肺炎）
0~2岁 7 3 2
~5岁 6 2 2
2. 按半年内呼吸道感染的次数：半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次（其中肺炎≥1次）。
3. 鉴别：
- 哮喘：反复发作，但发作时呼吸困难，呼气延长，伴有哮鸣音，其发作多因异物、过敏引起。
- 咳嗽变异性哮喘：咳嗽经久不愈，以干咳为主，常在夜间和/或清晨及运动后发作或加重；常伴有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病；抗生素治疗无效，但抗哮喘药物治疗有效。
- 辨证论治：
1. 发作期——按不同的疾病治疗；
2. 迁延期——扶正为主，兼以祛邪；
3. 恢复期——固本为要。
证型 治法 症候特点（都有反复外感） 代表方
肺脾气虚 补肺固表，健脾益气 面黄少华，食少纳呆，大便不调 玉屏风散合六君子汤
营卫失调 调和营卫，益气固表 恶风恶寒，四肢不温，多汗易汗 黄芪桂枝五物汤
脾肾两虚 温补肾阳，健脾益气 形体消瘦，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷 金匮肾气丸合理中丸
肺脾阴虚 养阴润肺，益气健脾 面白颧红少华，食少纳呆，手足心热 生脉散合沙参麦冬汤
肺胃实热 清泻肺胃 口臭，口疮，汗多而黏 凉膈散
补充
- 乳食内积：腹部胀满，纳呆厌食。
- 疳证、虫证：能食而消瘦，或嗜食异物。
