肿瘤内科医生学习笔记之2025年乳腺癌放疗进展

     2025年3月17日，由中国医科大学附属第一医院肿瘤内科牵头的辽宁省乳腺癌MDT如期举行。本次MDT邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科主任陈佳艺教授为我们授课，内容为：2025年乳腺癌放射治疗进展。陈教授就临床热点问题进行了深入浅出且极具实操性的讲解。本文从一名肿瘤内科医生的角度，为大家整理出个人认为对临床工作有一定指导价值的内容，希望对大家有所帮助。

声明：本学习笔记未经陈佳艺老师本人审核，如有任何不当之处均与陈佳艺老师无关。

    陈老师为我们总结了包含SENOMAC研究在内的5项临床研究，认为这些研究已经明确，cN0、SLN 1-2+的患者中，在接受保乳的情况下相当一部分可以安全豁免ALND。由于上述研究中肿块较大、年轻、非Luminal型、接受乳房切除、非IDC的入组病例很少，故临床上不建议具有上述特征的cN0、SLN 1-2+患者豁免ALND。

    上述研究还提示，cN0、SLN 1-2+患者非前哨淋巴结阳性的概率约为35%。可以安全豁免ALND的底气，来自于目前有效的系统治疗以及全乳放疗对低位腋窝的覆盖。临床工作中如果觉得放疗范围不足，可以适当扩大腋窝淋巴结放疗范围。

    最后，陈老师为我们介绍了一项瑞金医院的前瞻性队列研究，强调淋巴结宏转移灶的大小值得进一步关注。

    陈老师为我们介绍了关于放疗降阶梯的NSABP B-51研究，该研究于2023年进行口头报告，2025年在《新英格兰医学杂志》全文发表。该研究共入组1556名cN0、ypN0（i+）患者，随机分为两组，分别接受或不接受区域淋巴结放疗，随访近60个月结果提示：两组无浸润性乳腺癌复发间期（IBCRFI）无统计学差异。

    2025 St. Gallen共识中，区域淋巴结局部治疗决策首次依据分子分型进行调整。分子分型、前哨阳性负荷在很大程度上影响新辅助化疗后残留腋窝的治疗策略；生物学不良因素越多、前哨阳性负荷越高，局部处理态度越积极。陈老师提示，尽管指南在某些情况下推荐区域淋巴结清扫和淋巴结放疗均需选择，但总体趋势是二者选其一即可。

瑞金医院回顾性研究提示，对于锁骨上淋巴结未达cCR者，SCV总剂量达到60Gy及以上有生存获益；而新辅助后达cCR者，SCV总剂量采用常规50Gy左右即可达到相似的局部控制率。在阳性内乳淋巴结转移患者中也得到了同样的结果。陈老师指出，新辅助治疗的反应可以作为ⅢB-C期乳腺癌术后放疗策略调整的生物学指标。

SUPREMO研究9.6年的随访结果提示，在现代有效的全身治疗背景下，对于严格定义的中风险早期乳腺癌患者，乳房切除术后常规增加胸壁放疗并不能提高长期生存率。但该研究中pN1的判断是基于完成ALND后的结果，而目前前哨淋巴结活检已广泛应用。在淋巴结局部处理降阶梯的背景下，同时豁免ALND和PMRT需持谨慎态度。

    目前比较充分的研究提示在平均心脏剂量（MHD）≤ 315cGy、V10≤ 10%的情况下，放疗同期联合抗HER2大分子单抗是安全的；小分子抗HER2 TKI与放疗联用证据较少，似乎未增加放疗相关副作用。

    较多病例报道提示，TDM-1与颅内立体定向放疗联合时，脑坏死风险高达30%-40%，需谨慎；有限研究提示，T-DXd与颅内立体定向放疗联合时，脑坏死风险不超过10%；若提高颅内放疗剂量或扩大放疗范围，相应风险会升高。考虑到颅内立体定向放疗总疗程较短，强烈建议不要同时联用ADC药物。TROP2-ADC相关数据更为匮乏，建议谨慎使用。

    目前广泛应用的CDK4/6i具有明确的放疗增敏作用。CDK4/6i辅助治疗相关临床研究均要求放疗结束14天后再开始应用；小样本回顾性研究提示，放疗同期应用CDK4/6i，约25%患者会被迫暂停用药，放射性皮炎发生率升高，放射反应略有增加，但无明显远期后遗症。目前有两项Ib期研究正在探讨高危患者中CDK4/6i联合放疗是否具有增效作用。

    一般情况下，免疫治疗多在使用一段时间后再与放疗联用，目前无数据证明会增加放疗不良反应。极少数据提示奥拉帕利对放疗有轻度增敏作用，但证据不足，参考价值有限。

    总的来说，分子分型以及新辅助化疗后的治疗反应可以指导放疗策略的加减；SLNB+患者的局部淋巴结处理趋于降阶梯已是大势所趋。需要强调的是，区域淋巴结放疗是手术降阶梯的重要前提。放疗与新型抗肿瘤药物的相互作用，需要在临床工作中加以重视。