非ST段抬高型急性冠脉综合征指南学习笔记(2024)
一、定义：NSTE‑ACS 包括非ST 段抬高型心肌梗死 （NSTEMI） 和不稳定性心绞痛，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。二、诊断：1）心电图：首次医疗接触后10 min内应进行 12导联心电图检查（Ⅰ，B）。 诊断不明确应反复复查或追加导联。有持续心肌缺血证据伴有左束支传导阻滞的高度疑似患者应按ST段抬高型心肌梗死处理。2）推荐采用0 h/1 h方案 （即分别在接诊后0 h和1 h抽血）检测hs‑cTn，以排除或确立诊断（Ⅰ，B）。1、环氧合酶‑1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶‑1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集。吲哚布芬是可逆性环氧合酶‑1抑制剂，对前列腺素合成的抑制作用较弱，胃肠道副作用较小，出血风险较低。2、P2Y12 受体抑制剂：包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素P450（CYP）代谢活化后才能发挥抗血小板作用；替格瑞洛是一种新型P2Y12 受体抑制剂，可直接与P2Y12 受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更强效抑制血小板的特点，疗效不受CYP 2C19基因多态性的影响。3、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体抑制剂（GPI）：不推荐在冠状动脉造影前常规使用GPI（Ⅲ，A），仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或者作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的 过 渡 性 治 疗 （Ⅱa，C）。PCI术中处理血栓并发症或无复流时，可考虑冠状动脉内推注替罗非班， 总剂量不超过10~25 μg/kg，可分次推注。 排除禁忌，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12 受体抑制剂 （Ⅰ，A），建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛 （负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d）（Ⅰ，B），当 存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300~600 mg，维持量75 mg， 1次/d）（Ⅰ，C）。存在缺血高危因素（如复杂病变PCI， OPT‑CAD 评分中高危，GRACE风险评分高危或‑VASc评分≥3）的ACS患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比可显著降低缺血事件风险且不增加 出血风险；不推荐常规进行血小板功能或基因分型检测指导P2Y12 受体抑制剂的选择（Ⅲ，A），但在考虑P2Y12 受体抑制剂药物种类的降阶治疗（从强效P2Y12 抑制剂转换为 氯吡格雷）之前，可行血小板功能或基因分型检测 以评估治疗的可行性和风险（Ⅱb，A）。推荐NSTE‑ACS患者在长期口服阿司匹林 （75~100 mg，1次/d）基础上联合P2Y12 受体抑制剂 治疗至少12个月（Ⅰ，A）。不建议在NSTE‑ACS 30 d内进行P2Y12 受体抑制剂种类的降阶治疗（Ⅲ，B）。 1.阿司匹林长期单药治疗：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为75~100 mg，1次/d，用 于长期治疗（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12 受体抑制剂替代（Ⅰ，C）。2. 延长DAPT：对于高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑延长DAPT至 12个月以上（Ⅱa，A）。 在可耐受DAPT且无出血并发症的中等血栓风险ACS患者中，可考虑延长DAPT至12个月以 上（Ⅱb，A）。3.双通道抗栓治疗：对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT 基础上加用小剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱa， B），也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂 量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）（Ⅱb，B）。 推荐所有NSTE‑ACS患者在有创诊疗期间使用胃肠外抗凝治疗以减少接触性血栓风险（Ⅰ， C）；如无其他治疗指征，PCI术后应考虑停用抗凝药物（Ⅱa，C）。 1.普通肝素：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70~100 U/kg（如果联合应用 GPI，则给予50~70 U/kg）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治疗后，PCI 术中可在激活全血凝血时间 （activated coagulation time，ACT）指导下追加普通肝素（ACT要求维持在≥225 s）（Ⅱb，B）。2.低分子量肝素：术前用依诺肝素的患者，PCI 时应考虑采用依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa，B）。 不建议普通肝素与低分子量肝素交叉使用 （Ⅲ，B）。NSTE‑ACS中最常用的低分子量肝素为依诺肝素， 常规剂量为1 mg/kg，2次/d，皮下注射；肾功能不全 者（内生肌酐清除率<30 ml/min）给予1 mg/kg， 1 次/d，皮下注射。除外内生肌酐清除率15~ 30 ml/min及体重>100 kg的患者，使用过程中不需 常规监测抗Χa因子活性。不建议在终末期肾功能不全（内生肌酐清除率<15 ml/min）患者中使用依诺肝素。3. 磺达肝癸钠：无论是否接受有创诊治，胃肠外抗凝治疗均推荐使用磺达肝癸钠（2.5 mg， 1次/d，皮下注射），优于普通肝素和低分子量肝素 （Ⅰ，B）。 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议PCI术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在 联合应用GPI时静脉推注普通肝素60 U/kg，以降 低接触性血栓风险（Ⅰ，B）。4.比伐芦定：NSTE‑ACS患者PCI围术期的抗 凝治疗推荐应用比伐芦定，并持续至术后3~4 h （Ⅰ，B）。在高出血风险患者及有HIT病史患者中，PCI 术中推荐使用比伐芦定抗凝，优于普通肝素 （Ⅰ，B）。（六）、合并口服抗凝药物（oral anticoagulant， OAC） 正在接受长期OAC的患者，在有创诊治过程中应考虑不中断OAC治疗（Ⅱa，C）。 PCI过程中，接受NOAC或维生素K拮抗剂治疗且国际标准化比值（INR）<2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗（Ⅰ，C），如普通肝素60 U/kg或依诺肝素 0.5 mg/kg静脉注射。对于有OAC治疗指征的非瓣膜性心房颤动患者，推荐PCI后接受短期（1周内）DAPT+NOAC三 联 抗栓治疗（ TAT），然后转换为单一抗血小板药物（首选氯吡格雷 ）和 NOAC 的 两 联 抗 栓 治 疗（DAT）12个月（Ⅰ，A），其后应停用抗血小板药物，保留NOAC（Ⅰ，B）。 对于冠状动脉缺血风险高的患者，应考虑延长TAT 至术后1个月，随后接受DAT至12个月（Ⅱa，C）。不推荐替格瑞洛作为TAT方案的一部分，因其出血风险显著增高。 由于PIONEER AF PCI、RE‑DUAL PCI、 AUGUSTUS等研究均显示了早期开始DAT方案具 有良好的安全性，因此推荐PCI术后TAT方案不超 过1周，但如顾虑血栓风险高于出血风险，可将 TAT延长至术后最多1个月，其后转换为DAT。根 据上述临床研究，DAT疗程应持续至PCI术后 12个月。于PCI后6个月或 12个月停用抗血小板药，保留NOAC。1.支持治疗：对NSTE‑ACS合并动脉氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患 者，推荐给予辅助氧疗（Ⅰ，C）。2. 硝酸酯类：如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类 药物（Ⅰ，C）。3.β受体阻滞剂：如无禁忌证，推荐存在持续缺 血症状的NSTE‑ACS患者早期（24 h内）使用β 受体阻滞剂（Ⅰ，C）。 推荐正在接受长期β受体阻滞剂治疗的患者 持续用药，除非合并严重心力衰竭（Ⅰ，C）。4.钙通道阻滞剂：持续或反复缺血发作且存在 β受体阻滞剂禁忌的NSTE‑ACS患者，推荐非二氢 吡 啶类钙通道阻滞剂（CCB）（如维拉帕米或地尔硫䓬）作为初始 治疗（Ⅰ，B），可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者应考虑使用CCB（Ⅱa，B）。临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期> 0.24 s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者，不推荐使用CCB。在无β受体阻滞剂治 疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE‑ACS患者。5. 伊伐布雷定：伊伐布雷定是选择性、特异性窦房结If 通道阻滞剂，无负性肌力作用，在减慢窦律心率的同时不影响心输出量和血压，不会产生不 良的血流动力学影响。如禁忌或不耐受β受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定 治疗。6. 尼可地尔：尼可地尔是三磷酸腺苷敏感钾 离子通道开放剂，具有类似硝酸酯类药物的作用， 可扩张冠状动脉平滑肌，对抗冠状动脉痉挛，但对血压、心率和心肌收缩力无影响。目前不推荐尼可地尔作为一线抗缺血治疗药物，可考虑用于硝酸酯类药物不能耐受或血管痉挛性心绞痛的患者。1.口服抗血小板药物尚无拮抗剂，输注2~5 U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复P2Y12 受体依赖的血小板功能较困难。对于接受氯吡格雷治疗的患者，在最后一次服药后4~6 h输注血小板方可有效恢复血小板功能。替格瑞洛的抗血小板作用在给药后24~40 h，3~4 U 的单采血小板就可以实现充分的逆转。2.维生素K拮抗剂期间的出血：INR> 4.5时出血风险明显增加，可联合使用维生素K1和快速逆转剂（例如凝血酶原复合物浓缩剂、 新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ）。INR>10的患者出血风险很高，即使没有出血，也可考虑使用维生素K1。另外，为防止类过敏反应，应缓慢静脉 泵入5~10 mg维生素K1，持续时间至少为20 min。3.服用NOAC期间的出血：达比加群特异性拮抗剂依达赛珠单抗可作为一线 治疗，无法获得该药时，凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合浓缩物。维生素K1和鱼精蛋白对NOAC相关出血无效。4.Χa因子抑制剂（如阿哌沙班、利伐沙班）相关的出血，可将凝血酶原复合物浓缩物作为一线治疗。（一）血运重建：PCI 与CABG 对于有持续缺血症状或血流动力学不稳定、有CABG指征的患者应考虑选择急诊CABG， 不必考虑抗血小板治疗停止时间；相对稳定且有 CABG指征的患者可以考虑择期CABG。 支持选择CABG的临床和解剖学特征包括糖尿病、LVEF降低（≤40%）、DAPT禁忌证、支架内再狭 窄、左主干合并复杂冠状动脉病变、多支病变且病变复杂（SYNTAX评分>33）、PCI不能完全血运重建，以及合并室间隔穿孔、严重瓣膜反流等需要行心血管外科手术治疗的情况等。1. 持续性心肌缺血：此类患者发生ST段抬高型心肌梗死、致命性心律失常、心原性休克和急性心力衰竭的风险高，应当考虑行紧急冠状动脉造影 （入院2 h内）以及后续的血运重建。2.心脏骤停：心脏骤停复苏后血流动力学稳定且无持续性ST段抬高的患者，不建议立即进行常规冠状动脉造影（Ⅲ，A）。3. 自发性冠状动脉夹层（SCAD）：对于SCAD，PCI 仅推荐用于有进行性心肌缺血、大面积心肌受损和前向血流减少的、存在症状和体征的患者（Ⅰ，C）。4. 冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）：对于疑诊或初步诊断MINOCA的患 者，推荐根据诊断流程对其他疾病进行鉴别诊断 （Ⅰ，C）。 对于初步诊断为MINOCA的患者，如果有创血管造影后最终诊断仍不明确，推荐进行心脏磁共振成像检查（Ⅰ，B）。1.心原性休克:合并心原性休克的NSTE‑ACS患者应急诊行 超声心电图评估左心室和瓣膜功能，排除机械性并发症（Ⅰ，C），并急诊行冠状动脉造影检查（Ⅰ，B）。 合并心原性休克的NSTE‑ACS患者，不论发病距就诊的时间多长，如果冠状动脉解剖符合PCI 要求，推荐急诊对罪犯病变行PCI，如解剖不符合 PCI要求，推荐行急诊CABG（Ⅰ，B）。 对合并心原性休克的NSTE‑ACS患者可考虑早期应用循环辅助装置，以最大程度地避免血流动力学恶化从而改善临床结局（Ⅱb，C）。2.心房颤动 如果不存在急性心力衰竭或低血压且需要控制心率时，推荐静脉注射β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。 当有急性心力衰竭但无低血压且需要控制心 率时，推荐静脉注射胺碘酮（Ⅰ，C）。 对于ACS合并血流动力学不稳定的患者，当药物治疗不能良好控制心率时，推荐立即电复律 （Ⅰ，C）。 所有心房颤动合并NSTE‑ACS的患者均应进 行CHA2 DS2‑VASc评分，≥2分（男性）/3分（女性） 的患者应接受长期抗凝治疗（Ⅰ，A）。3.血小板减少 NSTE‑ACS患者血 小板计数<100×109/L且>60×109/L时，需谨慎评估 DAPT的安全性，低出血风险患者可在严密观察下 首选氯吡格雷联合阿司匹林；高出血风险患者可考 虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗；如血小板 计数在60×109/L至30×109/L之间，建议使用单药 （氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗；如血小板计数< 30×109 /L，建议停用所有抗血小板药物，并避免行 PCI；如血小板计数短期下降幅度超过30×109/L，不 建议继续抗血小板治疗。1.肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂：所有 LVEF<40%的患者，以及合并高血压、糖尿病或稳 定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期持续使 用ACEI或ARNI（Ⅰ，A）。 对ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或 心肌梗死患者，推荐使用ARB（Ⅰ，A）。 心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β 受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰 竭的患者，如无明显肾功能不全（男性血肌酐> 212.5 μmol/L或女性血肌酐>170 μmol/L）或高钾 血症，推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂（Ⅰ，A）。2.调脂治疗：推荐中等强度他汀作为降脂的起始治疗，并长期维持（Ⅰ，A）。 对已接受他汀治疗LDL‑C仍未达标者，可联合依折麦布进一步降低LDL‑C（Ⅰ，A）。 中等强度他汀类药物联合依折麦布治疗后 LDL‑C仍不能达标者，推荐联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（Ⅰ，A）。 基线LDL‑C水平较高（服用他汀者LDL‑C≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀者LDL‑C≥4.9 mmol/L）且预计他汀类药物联合依折麦布难以达标的 NSTE‑ACS患者，应考虑直接启动他汀类药物联合 PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa，A）。 不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用依折麦布或PCSK9抑制剂（Ⅱa，C）。治疗的目标是将LDL‑C降至< 1.4 mmol/L（<55 mg/dl）且 较 基 线 降 低 幅 度 > 50%。3.合并2型糖尿病患者的降糖治疗：推荐 NSTE‑ACS合并2型糖尿病的患者使用SGLT2i或 GLP‑1RA（Ⅰ，A）。4.抗炎治疗：对于其他危险因素未充分控制或经优化治疗后仍有不良心血管事件复发的患者，可 考虑低剂量秋水仙碱抗炎治疗（Ⅱb，B）。注：上诉内容仅供学习，具体诊疗及用药需在专科医生指导下进行。内容来源于中华心血管病杂志 2024 年6 月第 52 卷第 6 期《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗 指南（2024）》
