竹叶石膏汤学习笔记(三):辩证施治

十：案例摘录

1.羸弱无法进食例

今天学生告诉我，那位服用竹叶石膏汤的中年妇女能进食了，鼻饲管拔掉了，已经出院。从照片上看，她胖了不少，脸色好看了，眼睛也有神了。

她是9月15日坐着轮椅来诊的患者。那天的她，皮包骨头，脸色蜡黄。她插着鼻饲管，讲话有气无力。她女儿告诉我，她妈妈呕吐、无法进食已经两个多月了，住了好几次医院，诊断是胆汁反流性胃炎、重度胃下垂、胆囊炎、营养不良、抑郁症等，但治疗效果不好。现在有盗汗，每天衣被均湿，还有口干，不时要喝水。我让她张开嘴：舌红苔少而且干燥，摸她的脉：滑数而无力。这是一个少见的方证：竹叶石膏汤证！我随即处方：淡竹叶15g，生石膏50g，生晒参10g，麦冬20g，姜半夏10g，炙甘草10g，粳米一大把，水煎至米熟汤成，日分3次服用。5剂。几天后我的学生接到信息反馈，进药两三天就能进糊状食物，口干好转。没有想到，目前病情已经大有好转。

竹叶石膏汤主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”（397条），从后世的医案看，大多用于发热性疾病的后期，患者精神萎靡，极度消瘦，前人常用“骨瘦如柴”“形销骨立”来描述，同时伴有严重的呕吐、食欲不振等，或低热不退，或自汗盗汗，或口干喜冷饮，或心烦失眠，或干咳声嘶。其人脉多弱数，舌多干红。这种状况，中医常用“余热未退，津液已伤”来解释。现在临床上发热性疾病不多，但据我观察，肿瘤放化疗后、运动神经元疾病、肌肉萎缩性疾病、营养不良等患者，仍然可以见到竹叶石膏汤证。

竹叶石膏汤止呕开胃。去年曾接诊一位八旬老妪，不能进食，极度消瘦，也是坐轮椅来诊。成天闭眼不语，形如枯木。我开竹叶石膏汤原方，嘱用糯米入煎，将药汤少量频频服用。居然能入口不吐！今年春天还来复诊，情况尚可。前面提到的那位中年妇女，也是很快就吐止进食。

竹叶石膏汤能长肉。我曾治疗L姓青年，患左下肢原发性腺泡状软组织肉瘤，手术切除后2个月即来服用中药。无所苦，唯有手术后体重下降很多。我给他开的是竹叶石膏汤，连服3个月，体重增加6kg。其功效当推人参、麦冬、甘草，这3味药物最能理虚拯羸。

竹叶石膏汤还能止汗疗渴。方中生石膏甘凉，能治汗出多、口烦渴。我曾在德国遇到过几例多发性硬化患者，大多有多汗、怕热、消瘦等表现，我建议用方是竹叶石膏汤。本案患者因为出汗量大，故重用石膏50g。

竹叶石膏汤是《伤寒论》最后一首方，该方证临床不多见。这次我遇见了，而且效果明显，这是件让人高兴的事情。

今天学生告诉我，那位服用竹叶石膏汤的中年妇女能进食了，鼻饲管拔掉了，已经出院。从照片上看，她胖了不少，脸色好看了，眼睛也有神了。

她是9月15日坐着轮椅来诊的患者。那天的她，皮包骨头，脸色蜡黄。她插着鼻饲管，讲话有气无力。她女儿告诉我，她妈妈呕吐、无法进食已经两个多月了，住了好几次医院，诊断是胆汁反流性胃炎、重度胃下垂、胆囊炎、营养不良、抑郁症等，但治疗效果不好。现在有盗汗，每天衣被均湿，还有口干，不时要喝水。我让她张开嘴：舌红苔少而且干燥，摸她的脉：滑数而无力。这是一个少见的方证：竹叶石膏汤证！我随即处方：淡竹叶15g，生石膏50g，生晒参10g，麦冬20g，姜半夏10g，炙甘草10g，粳米一大把，水煎至米熟汤成，日分3次服用。5剂。几天后我的学生接到信息反馈，进药两三天就能进糊状食物，口干好转。没有想到，目前病情已经大有好转。

竹叶石膏汤主治“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”（397条），从后世的医案看，大多用于发热性疾病的后期，患者精神萎靡，极度消瘦，前人常用“骨瘦如柴”“形销骨立”来描述，同时伴有严重的呕吐、食欲不振等，或低热不退，或自汗盗汗，或口干喜冷饮，或心烦失眠，或干咳声嘶。其人脉多弱数，舌多干红。这种状况，中医常用“余热未退，津液已伤”来解释。现在临床上发热性疾病不多，但据我观察，肿瘤放化疗后、运动神经元疾病、肌肉萎缩性疾病、营养不良等患者，仍然可以见到竹叶石膏汤证。

竹叶石膏汤止呕开胃。去年曾接诊一位八旬老妪，不能进食，极度消瘦，也是坐轮椅来诊。成天闭眼不语，形如枯木。我开竹叶石膏汤原方，嘱用糯米入煎，将药汤少量频频服用。居然能入口不吐！今年春天还来复诊，情况尚可。前面提到的那位中年妇女，也是很快就吐止进食。

竹叶石膏汤能长肉。我曾治疗L姓青年，患左下肢原发性腺泡状软组织肉瘤，手术切除后2个月即来服用中药。无所苦，唯有手术后体重下降很多。我给他开的是竹叶石膏汤，连服3个月，体重增加6kg。其功效当推人参、麦冬、甘草，这3味药物最能理虚拯羸。

竹叶石膏汤还能止汗疗渴。方中生石膏甘凉，能治汗出多、口烦渴。我曾在德国遇到过几例多发性硬化患者，大多有多汗、怕热、消瘦等表现，我建议用方是竹叶石膏汤。本案患者因为出汗量大，故重用石膏50g。

竹叶石膏汤是《伤寒论》最后一首方，该方证临床不多见。这次我遇见了，而且效果明显，这是件让人高兴的事情。（黄煌医案）

2.肺炎后无法行走例

陈男，77岁，175cm,60kg。2021年4月19日坐轮椅就诊。

病史：1年前乏力发现中性粒细胞、血小板下降。18天前出现无明显诱因的发热，后住院确诊为分枝杆菌感染性肺炎。现已退热，但体力减退严重，全身乏力，竟然无法行走。食欲不振，盗汗。有糖尿病（空腹血糖7mmol/L左右），肺结节。

体征：贫血貌，肤极白，脉细弱难触及。舌光红，舌面满布裂纹，少苔。

处方：淡竹叶20g，生石膏20g，麦冬40g，姜半夏10g，生晒参15g，生甘草10g，粳米一把。7剂，米熟汤成。

2021年4月26日复诊：药后体力增加，能走路，不需拐杖了，食欲好转，大便1日2次，脉转有力。原方14剂。

2021年5月11日三诊：胃口、精神状态均有好转，大便正常，行走正常；1周前持续2～3天，黄昏有低热。原方14剂。

按：发热后，乏力、盗汗、食欲不振，再加明显的体征，竹叶石膏汤方证的识别并不困难，但需要与小柴胡汤方证相鉴别。两方均能治疗低热、消瘦，且有食欲不振、呕吐等。小柴胡汤是口苦，舌有白苔，少有汗，是内有郁热；竹叶石膏汤是口干，舌上无苔，汗多，是津液伤。小柴胡汤体质状态要好于竹叶石膏汤，虽消瘦但未脱形；竹叶石膏汤严重营养不良，骨瘦如柴者多。在精神状态上，小柴胡汤证见默默不欲饮食，竹叶石膏汤证见烦躁而少气懒言。

竹叶石膏汤与麦门冬汤均有人参、麦冬、甘草、粳米，均有养阴开胃的功效。鉴别点：一是有汗无汗之别，本方证内热重，故多汗；二是发热有无之别，本方证有低热持续；三是脉数有无之别，本方证脉细数，心跳快。也就是竹叶石膏汤证的病理机制是“伤寒解后，余热不清，气液两伤”（李培生主编《伤寒论讲义》）。

3.发热多日例

浅田宗伯治中川左右卫门之弟，刚满20岁，患暑疫（夏季热性传染病），数十日热不解，体瘦而衰，舌上无苔而干燥，喜饮冷水，绝谷数日。烦躁已处于危笃之状。于是与竹叶石膏汤，2～3日烦渴消解、食欲增进，但脉频数仍如故，气血枯燥又大便难，与参胡芍药汤徐徐恢复，免于危急。热性病小便色赤者，竹叶石膏汤效佳。（《浅田宗伯方论医案集》）

按：本案记录了竹叶石膏汤方证的舌象——舌上无苔而干燥。这种舌象，温病家的医案多有记载。在热病的后期，余热未清，气液两伤，营养状况恶化，消化能力下降，各种机能减退，组织萎缩，常常在舌头上反映出来：舌体多瘦小萎缩，舌质红嫩，舌苔少或舌裂苔剥，舌面干燥无津，或口腔糜烂。由于余热未清，故尿液浓稠色深黄。

4.术后发热例

张女，25岁。乳腺炎术后发热不退，体温在38.5～39.5℃之间。注射各种抗生素效果不显，又用“安乃近”发汗退热，然旋退旋升，不能控制。因为手术后几经发汗，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉数而无力……处竹叶石膏汤方：生石膏30g，麦冬24g，党参10g，半夏10g，炙甘草10g，粳米一大撮，竹叶10g。上方仅服4剂，即热退呕止，而胃开能食。（《刘渡舟临证验案精选》）

按：本案脉数而无力，这是需要重视的客观体征。“仲景虽未言脉，若察其脉虚数而渴者，当以竹叶石膏汤主之。”（《伤寒溯源集》）竹叶石膏汤方证多见脉象或细数，或洪大而数，但大多按之弱或空大，但脉缓者慎用。

5.高热呕吐例

吕某，女，18岁。因高热住院治疗，半月热仍不退，用激素治疗热退亦不明显。每天体温在38～39℃之间波动，症见身热，自汗盗汗，恶心呕吐，食入即吐，苔白，脉细数。胡老会诊，认为是津液大虚，必以养胃生津方能抗邪外出，与竹叶石膏汤加味：淡竹叶12g，生石膏45g，半夏12g，党参10g，炙甘草6g，粳米15g，麦冬15g，生姜10g，枣仁15g。服3剂，热退，呕吐止，自汗、盗汗亦止。他医用补中益气汤欲补其虚，又致大汗不止乃至虚脱，无奈输液救急。再请胡老会诊，仍给原方6剂，诸症渐已。（《经方传真》）

按：受“甘温除大热”学说的影响，补中益气汤常被用来治疗不明原因的长期发热。不过，还是必须与竹叶石膏汤方证鉴别。两者均有自汗、食欲不振等，但前者有明显的疲劳感，怕风，舌质淡红；后者有明显的烦躁和消瘦，怕热、口渴喜冷饮是其特点。前者是气虚阳气郁伏而不升，后者是阴虚津液匮乏而有余热。本案对患者的形体描述不够，一般来说，患者当面色苍白，精神萎靡或烦躁，肌肉萎缩，腹壁菲薄或腹部凹陷如舟底状，皮肤枯燥，体重下降明显。以高龄老人、儿童较为多见。患者不思饮食，或饥不欲食，甚至恶心欲吐，口干渴，喜饮水而不解渴。

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