人参汤(理中丸)学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.胃胀例

程男，28岁。柔道运动员，身材高大健壮。因近两月赛事频繁，运动量过大，出现胃脘胀满不适，进食后明显，比赛后更明显，服用制酸药“达喜”可暂时缓解。曾服半夏泻心汤、栀子厚朴汤加大黄、肉桂等方效果不明显。食欲不佳，食不多，易反酸嗳气，易恶心呕吐，矢气频，大便1日1次，不黏不臭。查HP(+)。近口腔溃疡4～5天。其人身高185cm，体重94kg，肌肉发达，但面色黄暗，舌暗苔白，脉弱重按无力，脉缓65次/分。是脾胃阳气不足，内有虚寒。宜用桂枝人参汤，但因要参加比赛，凡是含有类固醇样作用的药物一概禁用，遂去甘草。处方：干姜15g，红参10g，苍术30g，肉桂10g，桂枝10g，砂仁5g，白蔻仁5g，红枣20g。7剂。

1周后复诊：胃胀有减，食欲转好，反酸、嗳气、口腔溃疡皆好转，面色也见红光，并说药味口感好。原方改干姜10g，加白术15g，红枣30g，嘱咐可以再服3周。后告比赛中竞技状态非常好，得金牌而归。

按：半夏泻心汤是胃病的常用方，但其人唇色当红，脉象多滑利，大便当黏臭，并有烦躁、失眠等症。先前用方显然有误。本案用方是理中汤去甘草，加肉桂、桂枝等，是桂枝人参汤加味。桂枝人参汤适用疾病大多为腹泻，所谓“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止”，而本案并无腹泻，但其矢气频频，食不多，易反酸嗳气，易恶心呕吐，也是脾虚表现。桂枝人参汤适用人群当有消瘦而出现“心下痞硬”，本案患者虽无如此虚弱，但面色黄，食欲不佳，也是脾虚表现。如果不是职业的限制，本方加附子、甘草，效果应该更好。

口腔溃疡用桂枝人参汤是传统经验，有关文献较多。如元代名医朱丹溪说过：“口疮服凉药不愈者，此中焦阳气不足，虚火泛上无制，用理中汤，甚者加附子或噙官桂亦可。”《外科发挥》记载：“一男子口舌生疮，服凉药愈甚，治以理中汤而愈。”《寿世保元》记载：“一男子，舌常破而无皮状，或咽喉作痛，服清咽利膈散愈甚，予以理中汤治之乃愈。”《外科正宗》记载：“一妇人咽痛，微肿色白，吐咽不利，诊之脉亦细微。此中气不足，虚火假证也。用理中汤二服，其疼顿止。”

(《经方医案》)

2.慢性腹泻例

人参汤证腹泻和甘草泻心汤证腹泻有时难于区别。比较起来，前者比后者更接近于虚证，这是众所周知的道理，但在实际诊察时还是会出现误诊。

患者为41岁妇人，1937年10月6日初诊。该妇人年轻时肥胖，从1年前开始，渐渐消瘦下来，也并无特殊不适。但从8月20日左右开始出现腹泻，一天三四次，多方求治不见效果。服用某医生的药物后，腹泻一时停止，但出现黑色大便，并感胸腹胀满，食欲减退。如果停药辄腹泻再发。这种情况反复出现。

初诊时，大便一天二三次，软便，咕噜咕噜腹鸣。全腹部膨满感，特别是心窝部痞塞感明显，轻度腹痛。可食粥。舌湿无苔。

于是以心下痞硬、腹中雷鸣和腹泻为指征，给予甘草泻心汤治疗，但腹泻反而加重了。改投人参汤，没有任何痛苦，腹泻停止了。服药1个月左右，血色和营养状态得以迅速改善。（《汉方诊疗三十年》）

按：本案用甘草泻心汤的确过于草率。甘草泻心汤证以心下痞硬为核心证，该患者虽然心窝部痞塞感明显，但全腹部膨满感，很显然，膨满感非常广泛，已经超出心下的范围，甘草泻心汤证难以涵盖全腹症状。从条文来看，甘草泻心汤证的下利次数应该非常频繁，患者大便一天二三次，好像达不到该方证的下利程度。从现代医学角度来看，大便每天二三次，与每周二三次都属于正常次数。从大便性状来看，软便似乎也不符合腹泻的标准。从这个角度说，使用甘草泻心汤有些药过病所了。

从中医学角度来看，使用黄连、黄芩、半夏、干姜的处方，具有辛开苦降作用，适于中焦有湿热的情况。在舌苔方面，一般有厚腻苔，或白或黄。该患者舌湿无苔，不支持使用甘草泻心汤。患者心窝部痞塞感是人参汤证的重要表现，与胃弛缓有关。在此基础上，出现食欲减退及软便或腹泻即可视为该方证。甘草泻心汤与人参汤都使用甘草、人参、干姜，前者用黄连、黄芩，胃中应该有热；后者用白术，胃中应该有水。从药证方面比较，也有利于理解方证之不同。不过，在汉方的经验里，二者通常是彼此不效时的互换方。

3.流涎例

30岁妇女，9个月前经常流涎，食后呕吐，咽喉与胸堵塞，心下刺痛，就寝时心脏部疼痛，心悸，大便软，夜间小便1次。中等身材，未见体力下降。脉沉小，腹部一般，心下有抵抗，脐旁左上方触之动悸亢进。该患者满口唾液，夜起小便。据此两点而与人参汤。服用未满1个月，此类症状全部治愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：患者满口唾液，夜起小便，是矢数道明先生用方的着眼点。喜唾，是理中丸的经典方证之一。方中有干姜，故这种唾液量多清稀，其人不渴。小便数或遗尿，是甘草干姜汤的经典方证，主治者将夜尿也纳入其中，值得重视。此外，患者出现的胸部症状也不应该忽略，如咽喉与胸部的堵塞感，剑突下心脏部位的疼痛等，在脉沉、大便不成形的患者身上出现，可以考虑人参汤证，是胸阳不振的表现。

4.胃积例

老年妇女，素有胃积（胃堵塞），每年必发作1次。去年夏月发作半月余。其症于左心下发生剧痛，重则痛得乱滚。脉微弱，大便日一行，小便频。疼痛窜至肩部，则肩胀严重，痛去则肩胀亦消失，毫无痕迹。试问之，肩酸痛是否在右侧？其甚为惊奇，言是。《金匮要略》有“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之记载。逆抢者，乃自气结所发之处向对侧上窜也。今自左向右上窜即逆抢。小便频，脉弱，此乃人参汤证，故与之。1剂即愈，未再发。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案对人参汤证的“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”做了观察和记载。其疼痛均有剧烈、向肩部放射的特点，特别是疼痛向对侧交叉放射为“逆抢”的解释颇有创意。

5.子宫出血例

女，38岁，中等身材偏弱一点，体质一直比较虚弱，患有多种疾病，是医院的常客。几个月前感冒，表现为发热，头痛，发热不退，一直卧床不起。后来慢慢好转，但是身体比以前更差。医院给出的西医诊断是贫血、低血压、神经性心悸、慢性胃炎、慢性肠炎、功能性子宫出血、子宫内膜增厚。曾经多次刮宫，医生说她因为大量出血造成了贫血，一直这样保守治疗不行，最好是子宫切除。但是她不想把子宫切除，所以2016年的12月到我这里来就诊。

患者人很瘦，脸色萎黄，精神疲惫，四肢无力，怕风，头上有汗，头晕，头痛，耳鸣，足冷，口淡，口水多。早晨面部浮肿，心悸、心慌，胃口不好，胃怕冷，稍微吃点冷的东西就腹泻得厉害，有时候还胃痛。大便一天好多次，有时是泥一样的大便，饮食不节的话，就是水一样的大便，总是不成形，这个症状已经很多年。小便清，不黄不臭，但是次数比较多。月经量多，有时候持续半个月，开始量很多，后来点滴不尽。舌头大，舌色很淡，舌苔水滑，口水多，伸舌欲滴。脉象浮大，轻按即得，但是指下无力，呈现一种发空样浮大脉。

腹诊：整个腹肌比较薄，也不紧张，压下去比较松软。心下这个位置痞硬，但是重压又没有抵抗力，同时心下这个位置稍微再往下移一点点，就是肋骨弓下面中脘这个位置上面一点有悸动，跳动得严重，轻轻地就可摸到，我让她自己摸摸看，她说不用摸，躺在床上自己有时候就觉得床板都在那里震动，可见这个悸动的严重。我当时看了这些症状，脑子里面出现的就是桂枝人参汤证。人参汤证的临床表现：口淡、大便软、胃冷、悸动、心下痞，这些很明确。还出现一种桂枝的证，包括头上有汗、头晕、头痛、耳鸣这种冲逆的表现。虽然她没有发烧，但是这个冲逆所造成的头部的一些症状是比较明确的。当然我们在脑子里边要进行一次很多同样类似方证的鉴别。

首先我们认为这是三阴病的方证，不能汗，也不能泻，也不能随便利尿，所以这里不用茯苓，而用白术。白术虽然能够利尿，但是它的温性能够把胃肠道里面的水饮通过向肠壁向血管中移动，去水饮的作用比较强烈。当然，还要进一步跟真武汤证、补中益气汤证、六君子汤证、芎归胶艾汤证、归脾汤证、黄芪建中汤证、炙甘草汤证(因为她有悸动，心慌、心悸)等鉴别。这个患者大便不好但是大便不黏不臭，而有些治疗大便溏泄的方，如葛根芩连汤、半夏泻心汤治疗目标的大便是又黏又臭。因此，这个患者根本不用考虑葛根芩连汤证、半夏泻心汤证，不会是这种方证类型，要考虑的就是治疗三阴病的那些方。当时考虑好后就给她服用桂枝人参汤10剂。

10天以后二诊，她说服药以后心悸、心慌好转，胃口也有好转，但是出现下肢浮肿。我考虑甘草这味药对她来讲既有好处又有坏处，可能好的方面达到了，坏的方面也出来了，于是我就转了一个方。因为是在原来桂枝人参汤证基础上出现浮肿症状，故一般转方到真武汤。开了7剂真武汤。7天以后第三次来诊，浮肿、怕风、自汗、头晕、头痛、耳鸣基本上都消失了。我让她继续吃药，并配合艾条熏灸。艾条灸哪几个穴位呢?灸气海、天枢、中脘，就是水饮停留的位置，患者自己感到冷的冰的位置，都要用艾条灸，还有足三里。水肿退了，那种冲逆的症状也不明显了，就用人参汤，这4味药前前后后进行加减化裁，坚持吃了7个月，大便成形，月经量正常，经期原来要半个月，后来只有6天，整个体能恢复，精神也振作了。

6.冠心病例

某女，70岁，经冠脉造影诊断为冠心病不稳定型心绞痛（冠状动脉狭窄、痉挛，心肌桥），经用规范药物治疗后胸痛仍然发作。胸背闷痛，胸闷气短，夜间及活动后发作较频。心下痞满，面色无华，畏寒肢冷，大便稀溏，舌面润滑，舌质淡胖有齿印，脉沉细。证属阳气虚衰，用人参汤。处方：白参10g，甘草10g，干姜6g，白术10g。水煎服，1剂日分2次餐后温服。3剂后症状缓解，1周后已无胸痛发作。

按：本案提示人参汤能缓解心绞痛发作。理中汤中人参为品质良好的吉林人参，不能用党参替代。另外，如加附子可能效果更好。

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