以下笔记摘自《北京中医医院皮肤科聚友会系列讲稿3：损容性皮肤病中医证治撷英》中的“经方治疗痤疮体会”，演讲者：欧阳卫权
1.太阳病方证
局部的皮疹一般多见一些反复不愈的结节型、囊肿型痤疮，头面部和上部的反复炎症，脓水出而不止----玄府闭塞，邪不得出。麻杏苡甘汤和葛根汤的区别在于葛根汤一定要适用无汗的体征，麻杏苡甘汤有汗无汗都可以用，因为麻杏苡甘汤证是汗出当风引起的，但是肌肤腠理还是很致密的，可以用麻黄去透发这个邪气，如果出现这个症状而舌苔偏厚的时候，有湿和郁热的时候用麻杏苡甘汤来治疗痤疮。五苓散是由桂枝汤变化出来的，桂枝汤最典型的状态是汗出、恶风，同样要符合这个特点才能考虑要用五苓散。常见的就是舌胖大，舌质淡嫩，或者是滑润，或者甚至是水滑，都可以考虑五苓散。如果是明显的舌红、苔黄厚腻，就不能用五苓散了，这明显就是湿热的状态，可以用其他的清湿热的方比如茵陈蒿汤。葛根芩连汤治疗太阳阳明合病，是偏重阳明里湿热的，太阳的表证不是特别明显，局部的皮损应该表现为：颜色鲜红，鲜红的丘疹，有的出脓疱，面部油腻。如果出现这种反反复复的结节囊肿型的，颜色偏黯红的，这已经有明显的瘀在里面，严格来说不是葛根芩连汤的治疗范围。2.阳明病方证
阳明胃热上熏头面导致的上部热盛的状态，通过去下部的腑实来达到清上部的热的效果，这个时候我们可以用调胃承气汤。在痤疮里面有两种情况可以考虑用调胃承气汤，一个是确实患者体质很壮实，脉实有力，同时伴有阳明燥结、腑实不通、便秘的情况下可以考虑调胃承气汤；一个是患者上部的热象很明显，面部充血发红、燥热、瘙痒，伴有失眠、烦躁的状态，下部又不虚，大便又偏干的情况下我们可以用调胃承气汤。结节囊肿型的痤疮用这个方的机会比较多，结节不消，囊肿流脓血水，但是体质偏壮实，兼有大便秘结，舌质红，苔黄厚稍腻，脉滑或弦滑而数，这个情况可以考虑用小陷胸汤。阳明热盛的状态，体质壮实，声高气粗，语声响亮，心烦躁，能吃能喝，稍微有一点胃痞满不适，伴有口臭、便干，属于实火炽盛。局部的皮损也表现为实热之象，如丘疹、脓疱、结节、囊肿，伴随的有流脓血不止、压痛，说明炎症比较明显，面部比较油腻，表现为热、红。患者从整体来看体格偏壮实，大便偏干燥，往往有心烦、小便不利、腹满脘痞、恶心欲呕或者小便短赤，舌苔多偏黄腻，脉滑数这样一些湿热的见症。从局部的皮损来看是偏油腻性的皮损，面部油腻很重，有丘疹、脓疱，是湿热状态。郁热表现的状态第一个是面部的痤疮颜色鲜红，有脓疱，有丘疹；第二个就是可以明显看到舌边尖红，苔黄厚，郁热在里的话舌边尖红非常明显，被厚苔覆盖就是郁热在里。遇到这种情况不要拘泥有没有胃腹胀满，有没有心烦，都可以考虑运用栀子厚朴汤来治疗。排脓汤、排脓散能够排脓，适合痘痘炎症性的丘疹、脓疱，在辨证的基础上经常加上桔梗、枳壳、白芷之类散结透发。第一个是局部的皮肤比较粗糙、肥厚、甲错，疹色偏黯红、瘀黯的特点；第二个就是体表脉络有迂曲；第三个是舌质黯，伴有瘀斑、瘀点，舌底脉络迂曲、黯黑；第四个是往往见女性患者经期经色黯、血块多、痛经；第五个是局部皮疹，痤疮的皮疹呈黯红色或者囊肿结节，但多数以瘀黯色或者流血水，结节囊肿偏黯，都是瘀血的证据。适合体质偏实的而且瘀有点化热的状态，寒象不是特别明显，皮肤是相对偏黯的，如果瘀血癥结偏虚寒的常用的是当归芍药散。用当归贝母苦参丸来治疗痤疮需抓住几个特征：一是苦参有很好的清热燥湿的作用。痤疮患者往往是很油腻的，苦参祛除油腻效果相当不错。苦参苦寒，容易伤败胃，所以要患者的脾胃功能相当好。二是有囊肿、结节。贝母可以清热化痰散结，红或者黯红的痘痘可以用当归。3.少阳病方证
柴胡剂治疗痤疮，其适用证是有轻微紧张的状态，有心理压力，更多的会有一些脾胃症状，默默不欲饮食，表现的是一些胃肠道的症状。小柴胡汤适合体质偏瘦、面色青白这样一种状态；大柴胡汤适合面色红润，体质壮实甚至还有点肥胖、将军肚，按之心下满痛，紧张感这样的状态。四逆散处于大小柴胡之间，古老的说法就是只要符合大柴胡汤证又没有大便干的情况下都可以考虑用四逆散。柴胡桂枝干姜汤：在临床上首先的状态就是疲劳，往往会有肠胃功能的不适，关键还是脾胃的虚寒，表现出一定程度的胃脘胀、隐痛、胃口不好、便溏等。又有上热，表现为少阳的热，按脏腑来说就是胆热，表现为心烦、咽干口干或者头汗出。口渴、头汗出表现是比较多见的，有的时候有口苦，有的时候没有口苦。4.太阴病方证
这样的患者有明显的太阴里虚寒证的表现，比较典型的像下利清稀、腹痛、喜温喜按、心下痞或者口水清涎、四肢不温、体质偏虚、面色无华、舌淡苔白、脉弱。在临床上比较多见的是患者怕冷，手脚冷，大便偏稀，肚子怕冷，胃怕冷，不敢吃凉的，一吃凉的就有腹泻的情况，脉无力甚至是弱。寒热错杂的时候我们就可以考虑用半夏泻心汤，从整体上来说，患者有口干、口苦，舌苔黄厚、厚腻，便稀，吃点辣的、凉的腹泻；从局部来看，痘痘往往有红色的丘疹、脓疱、结节而且油腻很厉害，这都是上热的表现。下寒的表现，半夏泻心汤证的患者体质偏虚寒一点，患者怕冷，这个是胃怕冷、肚子怕冷，夏天午休的时候往往肚子上要盖条毛巾，不盖的话就怕胃着凉，吃点凉的吃点辣的肠胃就不适，容易腹泻。急发性的脓疱，用薏苡附子败酱散一般是一两副就能消退掉。这个方来治疗年轻女性患者的痤疮，适用于血瘀、血虚、血寒又夹有水湿的状态。患者整体体质偏弱，肤色很白欠光彩，摸上去皮肤有点偏干燥，面色无华或者是有蒙上一层灰的感觉，面色苍白或者萎黄无华，有点虚浮、浮肿的状态；比较怕冷，手脚经常是比较冰冷的，一进空调房就手脚冰冷，一到冬天就手脚冰冷，有的女性患者进入冬天甚至要穿袜子睡觉，不然脚就暖和不起来；经常出现头晕、心慌；还有常见的就是月经不调，月经前后不定期，往往是往后推迟，经量少，颜色偏黯或者有痛经；舌体多偏胖大，有齿印，苔白润或者白厚。如果明显脾胃功能不好，即使体质各个方面都像当归芍药散的体征我们还是先不用当归芍药散，而用外台茯苓饮来解决脾胃功能的问题。痤疮由于不恰当的治疗，有些患者用一些面膜，面膜里含的一些成分不清楚，有些很可能是含了激素；有些是外擦一些激素药膏出现面部弥漫性的潮红，或者毛细血管扩张，或者是红斑疹同时面部烘热、干燥甚至瘙痒，这样一个状态的时候有用苓甘五味姜辛夏杏汤的机会。用它治疗面部的痤疮或者面部的激素依赖性皮炎，要抓住三个典型的特点：一是面部烘热，甚至是灼热；第二个是很干燥；第三个是瘙痒。这三个症状里面干燥为第一要点，如果没有很干燥用的机会就不多。水饮证要抓住，往往通过患者的胖大舌、齿印、舌苔滑润或者白厚这个征象。当患者的干燥经过治疗消失了，苓甘五味姜辛汤要赶快换方，如果还选用这个方吃下去的时候会发现效果不好，甚至导致痤疮加重了。5.少阴病方证：
四逆汤：痤疮患者明显疲倦，舌体胖大，舌质淡黯，苔白中厚，身寒、畏冷、大便稀、四逆、疲倦、脉沉细而弱这么一个状态的时候我们都可以用这个方。真武汤：痤疮患者在四逆汤方证基础上有身体沉重、面色浮肿、肢肿、小便不利的问题。根据具体情况稍微加上一两味药针对局部的皮疹，可以达到一个痤疮得愈、体质得到调整的结果。6.厥阴病方证：
临床观察很多人外表上很强壮，但是实际上是外强中干，因为长期的工作繁忙劳累，应酬也很多，喝酒，肠胃不好，容易腹泻，这么一个状态，人也感到非常疲倦，怕冷，手足冷，又表现口干口苦，舌苔黄厚腻，这样一个寒热虚实错杂的状态就有用乌梅丸的机会。痤疮皮疹表现鲜红、色黯，都有机会使用，丘疹、结节、脓疱、囊肿型的，且油腻比较明显的，也都可以使用。
这种寒热错杂和半夏泻心汤的区别在乌梅丸必虚，里面用了姜附桂，表现得更为虚衰，这是两个方证的区别。若你看完有所启发，不妨点击关注，我会持续分享中医知识，期待与你同行！
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