经方躬行录学习笔记（原文版权归闫云科先生）
桂枝加桂汤
【原文】
烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。(117)
【组成】
桂枝15g白芍10g炙甘草6g生姜10g红枣12枚（折算一顿4枚为宜）
看到后面服用法，发现这是指一天的剂量。对于剂量，有必要在此说明，包括前面的剂量也一并在此阐明。
汉代一两相当于现代15.625克，明朝开始一两按照一钱计算（15克的量变成了3克），实际剂量偏小。现代人用量，为了简化，按照一两折算成一钱（3克）作为一顿的服用量，这也不太妥当。
首先，我们应该还原真实剂量。以此方为例；桂枝五两、白芍三两、炙甘草二两、生姜三两、红枣12枚。折算成克（一两按15克）：桂枝75g白芍45g炙甘草30g生姜45g红枣12枚（一般的大枣干的重量6克，别按照新疆壶瓶枣计算，那个一枚10克以上）。
其次，看看煎服方法：“煮取三升，温服一升”。每顿服用量就是三分之一，折算如下：桂枝25g白芍15g炙甘草10g生姜15g红枣4枚。
最后，看看患者体格大小，成人体壮可适当增加，瘦弱矮小可以适当减少，儿童减半，婴儿四分之一或更少。
仲景先师告诉我们，服用可以少量频服，少喝点，不效再喝点，再不行间隔时间进一步缩短，生效了就停。
按照省力的法子，如果一剂分三次服用，一顿一两就按照3克折算（实际是5克），“再服（分两次）、顿服（一次性喝完）”就不能这么折算了。这个方子一顿的量可以按照以下计算：桂枝15g白芍9g炙甘草6g生姜95g红枣4枚。剂量减少，属于安全用量，至于效果如何，特殊情况还要特殊对待。
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、中、晚3次服。
【主治】
气上冲逆，心腹疼痛，喜热畏寒之奔豚证。
【禁忌】
口渴、思饮、思冷者，忌之。
【类方】
奔豚汤、苓桂草枣汤：同为治奔豚方。不同者，奔豚汤证为肝气郁结，化火上逆，故有口苦烦渴，往来寒热之症状；苓桂草枣汤证为阳虚水饮上逆，欲作奔豚而未成奔豚，故有脐下悸动，小便不利；桂枝加桂汤证已成奔豚，属寒邪为患，故加桂以温之降之。
桂枝加桂汤证，是血液循环上冲而成奔豚证。其病因，一是受惊吓，二是受寒凉。
奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，后复止，间歇性发作。气至胃脘则胀满，气至心胸则胸闷气促心悸不宁，气冲咽喉则憋闷窒息欲死甚则冷汗淋漓，气冲巅顶则晕眩跌扑，逆气复还于下则诸证消失。奔豚，从轻到重：
1.误下，血冲轻，叉手自冒心。桂枝甘草汤。
2.误下，水冲，脐动欲作奔豚。苓桂枣甘汤。
3.火逆，惊，血冲，奔豚。桂枝加桂汤。
4.误下，又火逆，血冲，烦躁。桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
5.误下，火逆，气冲，烦，惊，表证明显。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤。
6.肝郁气逆欲作奔豚，用奔豚汤。
7.厥阴奔豚，气上撞心，乌梅丸。
【运用】
1．神经官能症，或因风寒之气直中下焦而见气上冲者。(《伤寒论方运用法》)
2．神经衰弱，歇斯底里性冲逆，感冒，妇人更年期之"逆上感。"(《古方临床之运用》)
3．呃逆。伴音低声微，舌淡，脉沉迟无力。（《新中医》1991；5:45）
4．食后嗜睡。兼面色晄白，四末不温，时发热汗出，脉濡缓。(《四川中医》1993;5:36)
【浅议】
本方降逆缓急，祛寒止痛，为治寒性奔豚证之方。临床运用以冲逆腹痛，喜温畏寒，脉象弦紧为目标。
奔豚之名，始见于内经，《灵枢·邪气藏府病形篇》云："肾脉，微急为沉厥奔豚。"《素问·骨空论》云："从少腹上冲心而痛，不得前后。"《难经·五十六难》云："肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气。"《金匮要略》列专篇论述，云："奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"《诸病源候论》认为惊恐忧思等情志刺激、及阴寒内盛系致病之因。临床症状为腹痛、脐下悸，自觉气从少腹，上冲心胸，甚及咽喉，且头重眩晕。甚者汗出淋漓，手冷至肘、足冷过膝，胸满短气，闭目不语，几近昏愦，有欲死之感。腹诊时腹壁坚硬如板，指下冲动应手，忽大忽小，时隐时现。移时冲气渐平，一如常人。发病时病人及家属惶恐莫耐，若去医院急诊，透视、 B 超及化验检查，往往均在正常范围，患者无从，医者无耐。多被诊为神经官能症，给予镇静药症状或可暂减，然醒后依然，可谓棘手之证。一般中药调理，虽能使症状缓解，然亦难以根治。故须避免寒冷、疲劳、饥饿诱因，劝导病人思想开朗，移情易性，多能减少病证之发生。
桂枝加桂汤证，为心阳虚弱，不能坐镇于上，致下焦阴寒之气得以上冲，或寒邪直中而发。多有喜温畏寒，四肢不温，神疲无力，舌质淡，脉沉细迟缓，或兼桂枝汤发热，汗出，恶风寒之表证者。是方用桂枝汤调和营卫，温阳养阴，更加桂二两，则以平冲降逆为主，故用于寒性奔豚。陈修园谓："上能保气，或下利者，病愈之信号也。奔豚欲发，属水饮为患者可服苓桂草枣汤。已发者须辨识之，属阴寒内盛者，用桂枝加桂汤；属肝郁化火者，投奔豚汤。亦可配合针灸以治。以上三方，为仲圣启人规矩，非能应对一切奔豚也。余临床治奔豚，若兼胸满烦惊、肝胆火盛症者，用柴胡加龙骨牡蛎汤（赭石易铅丹）；若寒热夹杂，舌红、脉细者，用乌梅丸改汤治之；若夜间较甚，脉弦者，用活络效灵丹加桂枝黄连白芍治之；若每临晨发作、或枵腹力作发病，属肝肾虚损者，用六味地黄汤加龙骨牡蛎芡实紫石英治之。三棱、莪术活血化瘀，消癥瘕，散痃癖，诸多医家认为性猛烈，耗气伤血，张锡纯则反是之，以为性平和一如香附。余临床所察，诚服其说，故不论何种证型，皆加之，疗效甚好。如发病甚急，取药、煎药尚需一段时间，情急之下，指甲掐压双侧内关，亦可缓减症状。
余乡里患此病者甚多，俗称"痃气"、"痃疙瘩"。余就学时，一老师云，忻州有人，将肾读"贤"，肾气读成"贤气",文化低故也。当时余尚不解，以为老师所言确当。后临床实践，读书学习，对痃、癖、癥、瘕、积、聚研讨归类，知奔豚、痃、瘕、聚一类证也。清·谢映庐云："肝胃二经痼冷沉寒，积凝胶聚，绸缪纠结而为痃癖之症，痃者，玄妙莫测之谓；癖者，隐辟难知之称。"若此，读痃气并不为错，乃音同字不同也。
【病案】
1．眩晕
王某，女，58岁。眩晕20余日，时作时止，晕时腹中气上冲逆，甚则呕吐、耳鸣，感觉周围旋转，如步云里。望其面微暗红，形容憔悴，舌淡红，苔白腻。询知患糖尿病6年，去岁眩晕亦如是发作，经住院诊断为脑供血不足，至今仍服西比林、舒血宁等。时发热，汗自出，纳呆，便溏，日二三行，腹不痛，腰不酸。诊得脉象沉弦。触其腹，心下悸甚，腹肌挛结。测得血压124/82mmHg，血糖5.6mmol/ L ，甘油三酯、总胆固醇皆在正常范围。
脉证分析：眩晕时发时止，缘于腹中气冲与伏，冲甚则晕甚，冲伏则晕停，此冲脉之病也。观便溏下利，知其下焦伏寒，寒邪犯冲，故气逆而晕也。桂枝加桂汤温阳散寒、平冲降逆，正用武之时也。
桂枝15g白芍10g炙甘草10g生姜10片红枣12枚三剂
二诊：眩晕、冲逆大减，时发热、汗自出亦轻。仍纳呆，便溏。近口干思饮，此寒邪祛散，阳气萌升之象也，法不可更。原方三剂。
2．奔豚
王某，男，52岁，地区铁合金厂工人。病奔豚已四年，间隔时间短则七八天，长则两三月。发作时有物自小腹而上，撞击心下，疼痛急迫，连宵累日，粒米不进，时或眩晕、呕吐清水。多由感寒触冷诱发，作毕，饮食二便尚皆正常。近又病五日矣，由其徒郝小春陪同就诊。患者体质尚可，面红发热，头汗津津，小便清长，大便溏薄。舌淡红润，舌苔薄白，脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。谓初拒按，继按则舒，故痛甚时需人按压，不可或缺。不著时则佩戴自制铁卡（状若腰带，中心突出如拳，正对脐眼），以代手按。
观其脉症，知属寒性奔豚，非奔豚汤所能奏效也。奔豚者，肾之积也，肾虚为本，中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤：
桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊：奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月，以防复发。
