真武汤学习笔记(二):方证对应

三：适用病症

核心主证：心下悸，身瞤动，振振欲擗地，腹痛，小便不利或呕或下利

经典方证：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者。腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。

延申症状：

1.以虚脱为表现的疾病，如休克、心衰、低血压、发汗过多等。

2.以眩晕、震颤为表现的疾病，如高血压、脑动脉硬化、共济失调、帕金森病等。

3.以浮肿、体腔积液为表现的疾病，如慢性肾病、肝硬化腹水、充血性心力衰竭等；亦有用于急性过敏性鼻炎者。

4.以功能低下为特征的疾病，如甲状腺功能低下、更年期腹泻、更年期疲劳、更年期失眠等。

5.以腹泻为表现的疾病，如更年期腹泻、溃疡性结肠炎、慢性肠炎、结核性腹膜炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等。

6.感染性疾病，但见发热而自觉症状少，面色苍白者，如阑尾炎、膈下脓肿等。

7.精神、神经症状，如头痛、胸闷。

四：适用体质

1.面黄浮肿虚胖：面色黄或黄黑，无光泽，面部、颈部肌肉下垂，有浮肿貌。全身皮肤干燥粗糙，毛发脱落。体重不断增加，而体力日渐低下。

2.极度疲劳，反应迟钝：或体重增加，或浮肿，或头重晕，或腰腿无力沉重，或嗜睡，或记忆力减退，反应迟钝。男性或性欲减退，女性或月经不调。

3.脉沉微：脉沉细，脉沉弱，脉沉迟缓等。

4.舌胖大：舌苔多淡白或淡黑，舌面水滑，舌质胖大、边有齿痕，舌苔白腻。皮肤黯黑者、黄肿者、满面红光者慎用。

五：适用腹证

1.正中芯表现：脐上下段铅笔芯样感觉：在脐上下一段（约六块腹肌中间凹陷处），可触及如铅笔芯样硬物埋于皮下 。用食指或食指中指垂直探测正中线皮下，可触到条状硬物但不疼痛 。脐上正中芯是真武汤的应用目标（区别于脐下正中芯的肾气丸证）。

2.腹部软弱膨满：腹部整体软弱，有积气而膨满，但无明显肌卫(肌抵抗) 。右侧腹肌肉特别紧绷，而左侧相对正常，这是真武汤证的重要特征 。心下部（剑突下）可触及明显的悸动感，与情绪无关。

《腹证奇览》中说，此方腹满而软，按之悸而拘紧，或心下亦悸，时时目眩、身瞤动，或时时恶寒、小便不利，或呕者，为此方证也。本方证间有四肢疼重，或沉重、疼痛。余者不论何病，详察上述腹诊，以时时目眩、身瞤动、振振欲擗地为要目，用之无不效。又，此证觉腹底寒冷者，据其轻重，附子量或一倍或二倍、三倍加之，皆以腹底冷感之寒象显然、暗然、深浅、轻重，而定其附子之量，此皆配伍附子之法也。如半身不遂者，见此证，其腹底寒冷，且项背强急、痰喘、时时发热、头痛，腹中有块，按之则痛者，即于此方益加附子三倍，并合葛根汤。

六：药征分析

1.茯苓

治眩悸：眩一指眩晕，患者出现旋转感、上下或左右晃动感、倾斜感、地动感；二指幻觉，有视物怪异感、恐怖感、恍惚感等，多伴有惊悸、多噩梦等。悸，指跳动，如心慌、心悸、脐腹动悸、肌肉跳动等。

治小便不利：具有改善血管内水分减少的作用，因此对出汗和泻下具有抑制作用，结果，体内水分积聚后，对经肾脏排水反应具有促进作用，即具有利尿作用。

2.白术

利水：《药征》中记载白术的药效为“主利水。故能治小便自利、不利。旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾。”如果体内某个部位水分过量，导致血管内水分减少，白术可以将偏在的水分引回血管内，然后通过肾脏排出体外。白术利水，如果身体某个组织的水分偏在(水肿)压迫末梢神经，引起疼痛，去除这种偏在的水分可以改善疼痛。因此，"身烦疼"也可以得到改善。如果胃肠道粘膜存在水分偏在，可能会导致胃内水分过多引发呕吐、唾液增多或容易下利，经过白术的利水作用，可以改善这些异常状态。“眩冒”也可能由平衡器官或组织的水分偏在引起，可以通过类似的方式解释。白术与黄芪均能利水，均可治疗水肿、小便不利、口渴、眩晕等症状，区别在于黄芪主治在表之水，故水肿、汗出比较明显；而白术主治在里之水，故以口渴、眩晕、身重、四肢疼痛沉重、大便性状改变较为明显。使用白术不论体形胖瘦，患者多呈黄肿貌，肌肉松软，容易水肿，特别是早餐尤为明显，如眼睑水肿。

3.芍药

治肌肉痉挛：作用于人体的肌肉、关节、腹部平滑肌的痉挛疼痛，同时能够改善腹满、下利，也可以治疗恶风恶寒、咳喘、脓肿。芍药是缓急药与滋补津液药的合体。以今观之，骨骼肌、平滑肌痉挛，以及汗出过多的体液不足是使用芍药的最多场合。

蓄水：远田裕正认为，芍药的基本作用是储水。芍药能够抑制皮肤与胃肠道的排水，抑制排水的结果就能够储水，能够存津液。把人体组织里的水分吸收到血管中来，促使有效血容量的增多，全身血容量增多之后，经过肾脏的血流量也相应地增多，促使肾脏“利小便”作用。

4.生姜

治恶心呕吐：生姜主治呕、兼治干呕噫哕逆。哕逆、噫气、干呕或干噫食臭皆呕吐轻证。生姜所主治的恶心呕吐，多伴有口内多稀涎，或吐出清水，患者口不干渴，甚至腹中有水声漉漉。寒者多用生姜，冷者多用干姜，干姜可以代生姜，生姜不可代干姜。呕者多用生姜，间亦用干姜；咳则比用干姜，不得用生姜。

5.附子

兴奋机能：此药物用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋，则以此机能衰沉之甚者为主要目的。凡新陈代谢机能衰沉时，则体温之发生减少，故皮肤寒冷而恶寒粟起，至于呼气及粪便等之排泄物亦带冷气也；又以致心脏衰弱，脉变微细、沉弱、沉微、沉小、沉迟等；口唇、四肢之末端瘀血厥冷，且四肢之运动神经因营养不良而引起不全麻痹或全麻痹，知觉神经由停滞老废物之刺激而发异常感觉或疼痛；又肌肉亦为营养失调而弛纵。故在外表感四肢倦怠、脱力、腹壁软弱无力，于里致大便失禁或下利（完谷下利）；又以分解机转减弱而排泄物之臭气消失，尿变稀薄、透明等，招来其他脏器组织机能之衰沉。此时若用乌头、附子，若生机不至于完全绝灭，则能兴奋此等机能。非因此证而用之，则极有害矣。

逐水止疼：《药征》中记载附子的药效为“主逐水。故能治恶寒、身体、四肢及骨节疼痛、或沉重、或不仁、或厥冷，旁治腹痛、失精、下利。”在风湿或其他关节炎中，关节积水时，使用含附子的药方后排尿改善，肿胀减轻，局部的改善效果明显，看起来确实是“水被逐出”，异常状态得到改善。从个体病理学角度看，这可以解释为将关节中过量的水分引回到血管内，然后通过“经肾脏排水反应”促进利尿，改善异常状态。“逐水”与“体内水分保持作用”并不矛盾。局部看来是“逐水”，但从整个机体来看，则是先“体内水分保持”，随后促进“利尿”。

七：临床加减

血压不稳、心功能不全者，加红参，肉桂。

更年期综合征等见汗出、失眠多梦、惊恐不安者，合桂枝加龙骨牡蛎汤。

肾功能不全、浮肿、面黄者，合黄芪桂枝五物汤。

若咳者，加干姜，细辛，五味子。

慢性肾炎，蛋白尿反复出现者，不必要具备脉迟细、手足厥冷之虚寒脉症，即使与此相反，脉盛气壮，手足温暖，也可同样用本方，但要加大白芍用量或少加黄芩。

八：三部六病

归类：枢寒+里虚

组方：枢寒用附子，里虚用白术

九：注意事项

1.“脉微弱，汗出恶风者，不可服大青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。”真武汤证在外感热病中是太阳病阶段经常出现的表阴证。此方用于发热、恶寒严重、有轻度头眩的老人、幼儿等虚弱患者外感疾病的初期，医者如果掉以轻心，投发汗剂就会焦头烂额。

2.龙野一雄在《中医临床处方入门》中总结真武汤的治疗目标主要有：(1).发热而无热感者，手足冷重，腹痛，尿量减少，下利，或心下悸，眩晕，脉象沉微或浮弱，腹肌弹力软弱。(2).应用于伤风，肺结核，胸膜炎，急性慢性肠炎，皮肤病，急性支气管炎，肺气心脏瓣膜病，结核性腹膜炎，慢性肾炎，肾病。(3).如治疗急性肺炎时，真武汤用于初看以为轻证而实为重证的患者。此证则是全身机能减退，有心脏衰弱证候而不诉有何等自觉症状，只是安静地睡卧，这样立即可以判断为全身衰弱的状态。(4).全身衰弱和心脏衰弱用炙甘草汤同样可治，但炙甘草汤用于烦躁的状态，真武汤用于安静而严重衰竭的状态。(5).如治疗急性支气管炎时，真武汤用于虽有高热、咳嗽、咳痰等一般支气管炎的症状，但热感少、面色苍白、没有不快的感觉或自觉苦痛少者，痰稀薄、量不定。(6).如治疗肺结核时，真武汤用于轻证以至重证之各期，以用于贫血性者而热感少，咳嗽咳痰不甚严重、呼吸促迫和心悸亢进轻微者，即自觉症状较少却有全身无紧张力之感者为宜，亦用于兼有下利者；如咳嗽剧烈时，则在本方重加五味子，细辛，干姜。(7).甚至湿疹、皮肤炎，也经常使用真武汤。此方用于机会没有痒感的、水样稀薄的分泌物多，局部贫血性者。

3.矢数道明在《临床应用汉方处方解说》中说，真武汤可用于(1).神经系统疾患：神经衰弱、梅尼埃综合征、脑出血、高血压、低血压、振颤麻痹、眼球振颤证、内耳疾患、小脑疾患、椎体外束疾患等因寒证胃部有振水音，小便不利等。(2).心脏疾患：心脏瓣膜病，因心功能不全而心悸亢进、小便不利、浮肿者。(3).胃肠疾患：胃肠虚弱证、慢性肠炎、肠结核、消化不良证、胃迟缓证、胃下垂、腹膜炎腹水。(4).肾炎、肾病、萎缩肾、慢性肾炎等症有浮肿者，浮肿压之无弹力，凹之不能立即复原。(5).广泛应用于脚气、半身不遂、风湿病、湿疹、荨麻疹、老年性瘙痒症、遗尿、夜尿证、雀目、眼底出血、血管翳等均属阴证者。

4.浅田宗伯说，此方以内有水气为目的。与其他附子剂不同，此方用于因水饮而心下悸，身瞤动振振欲擗地，或麻痹不仁，觉手足痉挛者，或水肿、小便不利，其肿虚濡无力，或腹以下肿、臂肩胸背羸瘦，其脉微细或虚浮，心下痞闷而饮食不美者，或四肢沉重疼痛而下利者。方名应据《千金》及《千金翼》作玄武。

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