学习笔记|胎盘早剥vs绒毛膜下血肿

病例学习 | 绒毛膜下血肿

上一篇发出之后，收到很多同行反馈

大家对于解剖位置和相关定义讨论比较多

今天再展开讲讲

为什么这个位置特别值得关注？

因为血肿的发生位置紧邻胎盘形成的原始区域。

• 影响血供：血肿可能压迫周围的绒毛膜血管，影响胚胎/胎儿的血液和营养供应。

• 机械性剥离：血肿的占位效应会使绒毛膜与子宫壁进一步分离。如果分离面积过大，可能危及妊娠的稳定，导致流产风险增加。

• 与胎盘位置的关系：它通常位于胎盘边缘附近，但并不在胎盘主体下方（在胎盘主体下方的是更严重的胎盘后血肿，常与胎盘早剥相关）。

• 精确解剖学位置是绒毛膜与子宫蜕膜之间的潜在腔隙内，属于宫腔内、妊娠囊外的出血。

💡临床重要提示

1. 常见性：在孕早期（前三个月）的超声检查中，绒毛膜下血肿是相对常见的发现，尤其是在有阴道流血的孕妇中。

2. 预后多样：许多小的绒毛膜下血肿（尤其是孕早期发现的）可以被身体自行吸收，妊娠可以继续正常进行。预后与血肿的大小（与妊娠囊的比例）、位置以及是否持续增大密切相关。

3. 症状：常见症状包括阴道流血（颜色可能是鲜红、粉红或褐色）、腹痛或腰背酸痛，但也可能完全没有症状，仅在彩超检查时偶然发现。

4. 处理原则：主要治疗方式是密切监测（通过超声随访血肿变化）、休息（避免剧烈活动和劳累），有时医生会建议使用孕激素等药物支持。重要的是遵循产科医生的个性化指导。

在众多妊娠期出血性疾病中，胎盘早剥（Placental Abruption，PA）和绒毛膜下出血（Subchorionic Hemorrhage）是两种既有联系又截然不同的病理实体。尽管两者均为子宫-胎盘界面的出血事件，但它们在发生时间、病理生理机制、临床表现的严重程度、诊断策略及管理原则上存在显著差异。

胎盘早剥（PA）是指在妊娠20周后至胎儿娩出前，正常位置的胎盘部分或全部从子宫壁附着处剥离。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。

超声诊断效能

胎盘早剥是临床诊断，产前超声检查对胎盘早剥的诊断效能有限。当超声发现胎盘后血肿提示胎盘剥离时，对临床及时诊断和处理、降低母胎危险起重要作用。

但超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥的诊断。漏诊的原因包括：①出血为急性期，血肿与胎盘回声相似，难以区分；②剥离面积小或位于胎盘后壁，受脊柱声影遮挡；③为显性剥离，血液已外流，未形成明显血肿；④操作者经验不足。因此，胎盘早剥的诊断必须是临床诊断优先，超声检查作为重要的辅助手段。

典型超声影像学特征

• 胎盘后血肿 (Retroplacental Hematoma)：
  这是胎盘早剥最特异性的超声征象。血肿的位置、形态和回声随时间变化。
  ①急性期（数小时内）：
  血肿呈高回声或与胎盘等回声的液性暗区，边界不清。
  ②亚急性期（数小时至数天）：
  血肿内部开始出现液化，回声逐渐减低，呈混合性回声或不均匀的低回声区。
  ③慢性期（数天至数周）：
  血肿完全液化，呈边界清晰的无回声区。
• 胎盘增厚：
  胎盘后血肿的存在会使胎盘向羊膜腔内凸出，导致局部或整体胎盘厚度增加。通常认为，妊娠中晚期胎盘厚度超过5厘米需要高度警惕。
• 胎盘边缘血肿 (Marginal Hematoma)：
  血肿位于胎盘边缘，将胎盘边缘与子宫壁或胎膜分离。
• 胎盘实质内血肿：
  较为少见，表现为胎盘实质内的无回声或低回声区。
• 胎盘“果冻样”摆动：
  在实时超声探查中，当孕妇改变体位或受腹部按压时，部分剥离的胎盘可能会出现异常的、类似果冻的摆动感。
• 彩色多普勒血流显像（CDFI）：
  血肿区域内部无血流信号，这有助于与胎盘血管瘤、子宫肌瘤等有血供的病变进行鉴别。

为什么“20周”如此重要？

• 胎盘成熟分界：在妊娠20周之前，胎盘处于形成和发育阶段，尚未完全成熟。其与子宫壁的连接（通过绒毛和蜕膜）相对不稳定。

• 胎儿可存活性：20周通常被认为是胎儿具有宫外存活可能性的最早孕周（尽管存活率极低，需要顶级医疗支持）。因此，20周后的胎盘早剥直接威胁到一个“潜在可存活”胎儿的生命。

在妊娠20周之前，如果出现胎盘附着部位的分离出血，通常不诊断为“胎盘早剥”，而是根据其结局，归类于不同类型的流产。尽管有上述定义，但在实际临床中，医生的思维是连贯的。超声医生在20周前看到胎盘后方的血肿，可以描述为“胎盘后方积液/血肿”或“考虑胎盘早期剥离可能”，但最终的临床诊断（是“难免流产”还是“胎盘早剥”）应由产科医生结合孕周、症状、体征和超声发现来综合给出。

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