桂枝加附子汤学习笔记(一):方剂解构

桂枝加附子汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的太阳病方，传统的温经回阳方，具有强壮、止汗、镇痛的功效。现代研究提示能抗休克、抗心肌缺血、缺氧及抗炎镇痛等。适用于发汗过多导致的亡阳证，以及以多汗、怕冷、身体疼痛、脉弱为特征的疾病。桂枝加附子汤证以脉弱、自汗、骨关节疼痛为临床表现特征，多见于发汗过多导致的亡阳证以及慢性虚弱性疾病。

经典配方：桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，附子一枚

推荐处方：桂枝10克，肉桂5克，芍药15克，甘草10克，生姜15克，大枣20克，附子10克

方剂解构：远田裕正说，桂枝加附子汤的药材排列是：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣和附子，即（桂枝汤）+附子。发汗后，如果发汗不停止，感觉寒冷（其人恶风）、小便困难（小便难），四肢肌肉轻度痉挛，难以屈伸（四肢微急难以屈伸），即被认为是体内水分缺乏的状态，此时添加具有强烈水分缺乏改善作用的附子至桂枝汤。桂枝汤本身就有改善汗液泄漏的状态的作用，作为基础药方被选中，并添加了附子。这被认为是一个完全合理的汤剂形成过程。就像芍药甘草汤中添加附子以应对恶寒一样，对于恶风，桂枝汤中添加附子，从而不感觉到“寒冷”，小便顺畅，四肢肌肉疼痛等症状改善，可以推断附子具有镇痛、利尿、“促进血液循环”的作用，并逐渐应用于更多场合。

娄绍昆老师说，桂枝加附子汤是桂枝去芍药加附子汤和芍药甘草附子汤之间的对称轴。这两个方子，一个是桂枝去芍药加附子汤，一个是桂枝去桂枝加附子汤。芍药甘草附子汤可以看作是桂枝去桂加附子汤，当然它还缺两味药生姜、大枣。桂枝加附子汤，既有桂枝，又有芍药，又有附子。而前面两个方一个去芍药，一个去桂枝，这样形成了一个对称轴的三个方。这些药方的组合非常有意思，桂枝加附子汤假如进一步衍变，就变成了桂枝去芍药加附子汤，再变成桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，这类方都是治疗风湿关节病的，其重要的药基证就是桂枝附子基与附子白术基。芍药甘草附子汤进一步变化，就变成真武汤、附子汤这一类方子。

桂枝甘草基：桂枝甘草基与发汗极相关联，有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

桂枝附子基：桂枝附子基主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。附子主治的疼痛，其痛势剧烈，并有以下特点：患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处；关节疼痛、拘急而冷汗直冒；胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻；胸痛彻背，四肢冰冷过肘过膝。《宋本伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之"。

二：条文选读

《康治本伤寒论》涉及桂枝加附子汤的条文主要有：

第7条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

《宋本伤寒论》涉及桂枝加附子汤的条文主要有（部分）：

第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

凡发表药或泻下药分量失当，服不如法，或药不对证者，则会产生两种副作用，一曰伤津，一曰亡阳。三阳病阶段的病情，如有少量的津液耗伤，只要通过适当的汗、吐、下、和的方法，消除其病邪则可自行恢复。阳气亡失往往是在津液流失的基础上形成的，如少阴病阳气亡失而津液不继时，虽然面临阳气亡失与津液枯竭的状态，但不能阴阳并补，唯有四逆汤类方回阳救逆才能使津液自生。山田氏在《伤寒论集成》中云："论中唯有亡阳，而无亡阴。"这句话值得深思。三阴病津液流失出现阳气衰弱而未到阳气亡失时，医者可以以扶阳为重点兼顾补养津液，比如使用芍药甘草附子汤，真武汤，附子汤等方。条文中的桂枝加附子方，是针对表阴证使用的补益储水类的药方。远田裕正认为附子具有反发汗、反泻下的补益储水作用。

胡希恕老师说，本条描述的是太阳病桂枝汤证，而用麻黄汤发其汗，“遂漏不止”。“其人恶风”，光恶风寒了，它不发热，这就说是陷入阴证了，表当然也没解，大汗淋漓，病必不除。由于津液丧失太多，“小便难”。体液大量亡失，小便没有，所以说“小便难，四肢微急，难以屈伸”。四肢微有些拘急，就是痉挛，而屈伸费劲，难以屈伸。屈伸就是弯回来，伸出去，一屈一伸嘛。这都是由于津液丧失太多了，组织枯燥才有这种情况，肌肉马上就拘挛。这是由于病发汗过了，应该用桂枝汤，用了麻黄汤了，虚极就变成阴证了。汗多，体温放散得当然也多了，所以亡津液同时也能亡阳。

这个时候用桂枝汤就不行，得加附子。附子这个药辛温，是个热药，有亢奋作用。同时这个药在临床上，它能够复兴代谢机能。是生物都老在新陈代谢，这种新陈代谢的机能要是沉衰，附子很有恢复它的力量。如果这种机能沉衰，反映在里，下利清谷，四肢厥逆，你要用附子配合干姜这类药，如四逆汤、通脉四逆汤都是。如果这种沉衰的机能反映于表，就是反映于外表，你就用附子配伍麻黄、桂枝这类的药，如麻黄附子细辛汤。这个汗漏不止，一直出汗较甚，大发汗是不行了，也得解肌。但这样子虚而现阴寒的状态，你只用桂枝汤是不行了，非用附子。这个桂枝加附子汤吃下去，既能够达到解表的作用，同时这种沉衰机能也能恢复。

大冢敬节说，本条举出坏病的实例。将太阳病桂枝汤证误诊为麻黄汤而发汗，在药物效力消失后仍汗出如流而不止。因而患者诉恶风、小便淋漓不得快通、四肢肌肉拘挛、屈伸困难。 这已经不是桂枝汤证，为桂枝加附子汤主治证。我从学校毕业开始行医不久的时候，看过一名患者，患肠伤寒，在确诊之前连续使用发汗剂十余日，具有与本条描述相同的症状。另外，对于发热的病人，如果连续数日使用退热药物发汗，便会出现这种症状，同时出现轻微的手足颤抖。 小便淋漓不畅、四肢拘挛等症状可出现于急性吐泻性疾病体液突然丧失时。本条的情况是发汗过度，体液丧失而引起了以上的症状。 那么，以上所举症状全部具备时，即使不考虑脉象，也是桂枝加附子汤证，所以这里未举出脉象。但如果必须说出脉象的话，其脉象一般应是浮大而无力的。

该方剂应用的指征，可以从本条所提示的症状进一步延伸。如将发汗不止代之以体液减少或营养不足等，将恶风代之以肢冷证，将小便难代之以小便不利或尿出减少，将四肢微急难以屈伸代之以四肢运动麻痹、或感觉麻痹、或疼痛等，这样一来，该方剂的应用范围便会扩大。可运用于神经痛、脑出血后遗症所致半身不遂、神经麻痹、小儿麻痹等。另外还多用于古人称之为“疝”的疾病。这里应该明确的是，桂枝加附子汤的脉象多应是浮大而无力的。其实该脉象是在这种场合出现的，即太阳病发热，因发汗而致汗漏出不止，出现了恶风以下的诸症状。而在应用于神经痛、脑出血、神经麻痹、疝等疾病时，此时的脉应有或沉小、或沉迟之象。

陆渊雷说，发汗之法，当使遍身挚挚微汗，不可令如水流漓。遂漏不止，即汗出如水流漓也。凡发表药分量失当，服不如法，或药不对证者，则生二种副作用，曰伤津，曰亡阳。伤津者，血浆被分泌过多，体内营养液因而不足也。亡阳者，体温被蒸散过多，细胞之生活力因而衰减也。盖汗液出自血浆，汗出多，则血浆被分泌，而营养液之来源竭矣。细胞之营生活，须赖适当之温度，故体温以三十七度为无病。汗出多，体温之蒸散亦多，则温度不足，而细胞之生活力衰减矣。然营养液之来源，由于饮食水谷，须经消化吸收种种作用而后成。此种作用，则赖各脏器细胞之生活力。故津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。阳明病之津液干枯，津伤而阳不亡也，撤其热则津自复。少阴病之津液干枯，阳亡而津不继也，回其阳则津自生。若不知回阳，但喜甘寒生津，岂知滋腻之药，用于阳证，则不能减热，用于阴证，则不能运化。桂枝加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其津，学者当深长思之。

汗漏不止，其人恶风者，桂枝证仍在也。小便难，是伤津之证，水分尽泄于皮肤，则无以下输于膀胱也。四肢微急，难以屈伸，是亡阳之证，而其理稍赜，盖微急难以屈伸，因四肢之运动神经失养之故。神经所以失养，因津液缺乏，不能输达于四肢之故。此方以桂枝汤畅血运，敛汗，即所谓调和营卫也。以附子恢复细胞之生活力，即所谓回阳，所谓温经也。附子为兴奋强壮药，能兴奋全身细胞之生活力，起机能之衰弱，救体温之低落。汗漏者，桂枝芍药附子所主；恶风者，附子桂枝生姜所主；小便难者，桂枝附子所主；四肢微急，难以屈伸者，附子芍药甘草大枣所主，学者于此等处，最宜体味。

《宋本金匱要略》无关于桂枝加附子汤的条文。

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