大建中汤学习笔记(三):案例摘录

大建中汤学习笔记（三）

十：案例摘录

1.痛呕手足冷例

患者为34岁男性，从两三年前开始，当遇寒冷或身体疲惫时，则出现胃痛，严重时甚至出现呕吐。多发于春秋季节。手足容易发凉，血色差，食欲可，大便一般。

腹诊，腹部全体软弱，无胸胁苦满和腹直肌紧张。用手指轻轻地刺激腹壁，稍加凝视，则可以看到肠管的蠕动。腹痛发作时，大便为软便，但有不易排出的倾向。脉迟弱。我投予了大建中汤。

服药后，身体疲惫感减轻，增加了气力。2个月过后，血色转佳，看上去与治疗前大不一样，呈现出一种稳定的健康状态。遇冷也不再发生腹痛，吃普通饮食也无不适了。（《汉方诊疗三十年》）

按：“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”是大建中汤方证的特征。腹部出现隆起波动的包块，并有胸闷、腹痛、呕吐等，很像胃肠骤然发生的逆蠕动，临床以肠粘连多见。但整体状态的识别也非常重要。本案记录患者面色无光泽，手足冷，全腹部柔软，脉迟弱，都是本方的着眼点。

2.极度消瘦例

22岁未婚女子，约1年前患胃消化不良，食后吞酸，肠鸣，继而下利，仅1年间体重下降19kg，现只有36kg。全身倦怠严重，终日卧床，诸治疗无效，自己认为如此下去，活不到半年将死。身体消瘦，如皮包骨，颜面苍白，完全不思饮食，虽勉强进粥，即停食不下，口吐酸水，严重不适。肠鸣剧烈，常常自觉蠕动亢进，腹力极弱，足冷甚。大便二日一行，均为下利便。闭经已数月。脉沉弱，舌尖灰色，根部褐色，苔厚而干燥。腹力软弱，腹壁薄，心窝部略有抵抗压痛。与大建中汤96日，诸症好转，体重增加15kg而愈。（《临床应用汉方处方解说》）

按：因为不能进食，导致患者极度消瘦，用大建中汤的着眼点在于肠鸣剧烈，常常自觉蠕动亢进而腹力极弱。原文“腹中寒，上冲皮起”的描述，提示有肠蠕动亢进。腹力极弱，即按压腹部极度柔软。

3.肠穿孔术后反复腹胀例

某女，59岁。2017年7月25日初诊。

病史：2015年行肠镜导致肠穿孔后，经常腹中、后背冒凉气1年。右少腹经常鼓出一个包，揉腹后缓解。有咽喉冒火感，食后腹胀嗳气。2015年11月3日电子胃镜示慢性胃炎伴反流。

体征：体瘦，肤黄白，舌瘦苔薄干，唇红干。

处方：党参15g，川椒5g，干姜5g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草10g，红枣20g，麦芽糖30g。10剂。

2017年8月1日复诊：身冒凉气以及少腹鼓包消失，咽舒适，体重上升至46.9kg。原方续服10剂。（《经方医案》）

按：大建中汤在治疗诸如肠道手术后的慢性腹痛、腹胀、呕吐、便秘以及体重不升等时通常合用小建中汤，此合方又名“中建中汤”。本案患者瘦弱腹痛，符合小建中汤虚劳腹痛的方证；病情发作时，常常腹部鼓包，符合大建中汤证的“上冲皮起，出见有头足”，故投以两方合方。

4.肠易激综合征例

薛男，41岁，167cm,50kg。2016年12月5日初诊。

病史：痛泻2年。大便次数多，日3次，质稀；便前腹痛，能摸到一段鼓起的肠。入睡困难，怕冷。

体征：体瘦，肤白，面黄，手足不温。

处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，炙甘草10g，党参15g，川椒5g，干姜5g，红枣20g，麦芽糖50g（另冲）。10剂。

2016年12月26日复诊：药后睡眠好转，体重增加1kg以上，痛泻仅发作1次，大便日2次，粒状便。原方20剂，隔天服。（《经方医案》）

按：肠易激综合征是一种常见的功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯改变，缺乏解释症状的形态学和生化学异常。肠易激综合征的经方治疗，以个体化方案为主，常用的经方有四逆散、乌梅丸、小建中汤、大建中汤、真武汤、理中汤、半夏泻心汤等很多，本案患者的特征就是消瘦面黄、便前腹痛、腹部有鼓起的肠形。本方依然用大建中汤与小建中汤合方。如此合方，有良好的止痛、增加体重的功效。

5.顽固性腹痛例

患者为四十二岁妇人，主诉数年的腹痛而来诊。

脉象沉而弱，舌苔淡黄，有湿气，无口渴。全身少肉，消瘦，面色苍白。全腹部软弱无力，以下腹部为甚。腹部有数处凹凸，按压时发出咕噜的声音，凹凸也随之消失。用手指刺激回盲部时，肠的蠕动亢进，通过腹壁能观察到肠的运动。脐的上下均有振水音。腹痛阵发性增强，疼痛发生在回盲部附近，可进行上下左右的移动。疼痛剧烈时，向上攻冲至胸，有时引起呕吐。大便时有秘结，但若服用泻药，则引起难以忍受的腹痛，所以害怕服用泻下剂。另外，腹痛遇寒则加重。

我投予大建中汤，一日用量为蜀椒3.0克、干姜8.0克、人参4.0克、胶饴60.0克。服药三天后，腹痛完全消除了，食欲大增，自然便一天一次。患者非常高兴，便大吃大喝起来，二、三天后腹痛又发作了。

于是，这次给予蜀椒6.0克、干姜16.0克、人参8.0克、胶饴120.0克为一日量。服药四天后，发生二次剧烈腹泻，呈水样便，腹痛反而加剧。患者来电话询问原因。

我回答说，这是药物瞑眩现象，是疾病根治的前兆，不要害怕，请继续服药。于是患者继续服药一次，马上又出现剧烈腹痛，上吐下泻，难以忍受，又打电话询问如何处理，我还是重复了前面的话。

第二天，我确信应该痊愈了，便打电话询问病情。患者的家属回答说，昨夜吐泻越来越重，最后全身痉挛发作，恐怕这样会有危险，便请附近的医生来注射了药物。今天早上病痛全部消失，现在熟睡中。

这是该患者最后一次诉说腹痛，从此以后腹痛未再发作，身体开始长肉，恢复了健康。

这次的药物瞑眩现象是因为药量过大，如果药量再小一些，瞑眩现象可能就不会发生，但患者恢复所需要的时间也许会更长吧。

这个验案是我三十三岁时经历的，的确是血气方刚时期之所为，现在想起来感到可怕。

大建中汤有特异性腹证，诊断并不困难。但是肠管蠕动不安、从腹壁可以观察到肠管运动，这些症候并非大建中汤证所独有。小建中汤、人参汤、真武汤、旋覆花代赭石汤等证也可以见到。

另外，肠管蠕动运动并不分明时，也有宜于使用大建中汤者。我自身曾患肾结石并苦于剧烈疝气疼痛，使用大建中汤排出小豆大小的结石两颗而治愈。那时腹部嘭嘭地紧张着，充满了气体，肠蠕动并不清楚。

曾有一例阑尾炎引起的局限性腹膜炎，每天体温在38.0℃以上，腹痛不止。我给予大建中汤治疗，腹痛迅速缓解，从肛门排出大量恶臭脓液，随后便痊愈了。星野俊良君也报道过大建中汤治疗道格拉斯窝脓肿，排出大量脓液后而愈的病案。（《汉方诊疗三十年》）

6.胃痛呕吐例

患者为三十四岁男性，从二、三年前开始，当遇寒发冷或身体疲惫时，则出现胃痛，严重时甚至出现呕吐。多发于春秋季节。手足容易发凉，血色差，食欲可，大便一般。

腹诊，腹部全体软弱，无胸胁苦满和腹直肌紧张。用手指轻轻地刺激腹壁，稍加凝视，则可以看到肠管的蠕动。腹痛发作时，大便为软便，但有不易排出的倾向。脉迟弱。我投予了大建中汤。

服药后，身体疲惫感减轻，增加了气力。二个月过后，血色转佳，看上去与治疗前大不一样，呈现出一种稳定的健康状态。遇冷也不再发生腹痛，吃普通饮食也无不适了。（《汉方诊疗三十年》）

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