胡希恕讲伤寒论:第92条(学习笔记)

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《伤寒论》第92条：表证见里脉的救里法则（四逆汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。

【注】

本条论述了太阳病表证（发热、头痛、身痛）与少阴里虚寒证（脉沉）同时出现时，应以里证为急的治疗原则。其核心病机为少阴阳气不足，阴寒内盛，导致表证难解。当常规解表法无效时，需果断“舍表救里”，用四逆汤急温其阳。此条是第91条“表里同病，里急先治”原则的深化，凸显了“脉证合参”在辨证中的决定性作用。

二、条文深解

【历代注家解读】

1. “病发热头痛，脉反沉”

• “发热头痛”为太阳表证典型表现，其脉当浮。今见“脉沉”，沉主里、主虚寒，提示患者少阴阳气素虚，虽感外邪，但正气无力抗邪于表，反显里虚本质。

• 刘渡舟指出此为“太阳少阴两感”，脉沉标志少阴阳虚为病机关键。胡希恕则认为脉沉与“内有停饮”相关，水饮内停致阳气不达。

• 表里矛盾的辨证眼目：

2. “若不差”

• 指尝试解表（如麻黄附子细辛汤）后病未愈。成无己注：“见表病而得里脉则当瘥，若不瘥，为内虚寒甚也”，说明里虚已极，非单纯温经解表所能解决。

• 治疗无效的深层含义：

3. “身体疼痛，当救其里”

• 虽表证（身痛）仍在，但脉沉揭示里阳衰微为根本矛盾。若强行发汗，易致阳气外脱。尤在泾强调：“里气虚寒，无以为发汗散邪之地，故舍表救里”。

• 舍证从脉的决策转折：

4. “宜四逆汤”

• 四逆汤通过温肾脾之阳，使里阳得复，表邪或可自解，或为后续解表奠定基础。

• 温里回阳的核心方药：

三、临床特征与辨证要点

【辨证关键】

• 抓独证：表证 + 脉沉组合，是应用本法的特异性指征。

• 辨缓急：里虚寒（脉沉、肢冷）为急，表证（发热身痛）为缓。

四、方剂详解：四逆汤

【经典配方】

• 甘草二两（炙）

• 干姜一两半

• 附子一枚（生用，去皮，破八片）

• 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【现代参考剂量】

• 炮附子：6-15g（先煎30-60分钟）

• 干姜：6-9g

• 炙甘草：6-9g

【方解与配伍】

1. 附子：大辛大热，温肾回阳，破阴散寒，为君药。

2. 干姜：辛热，温中散寒，助附子通阳，为臣药。

3. 炙甘草：益气和中，调和药性，防姜附燥烈伤阴，为佐使。

4. 配伍精髓：附子温肾阳，干姜温脾阳，甘草保中焦，共奏回阳救逆之功。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代应用

【临床思维精髓】

1. 脉证合参，舍证从脉：当症状与脉象矛盾时，脉象常反映本质。本条是“舍证从脉”的典范。

2. 动态观察，知常达变：解表无效时，需即刻反思病机，调整治则。

【现代应用】

• 虚人外感：老年、久病或化疗后患者感冒，见发热、脉沉细、精神萎靡者。

• 重症感染休克早期：表现为发热、但脉沉微、四肢不温，属中医阳微欲脱者。

• 慢性病急性发作：如慢性肾炎感寒后，水肿加重伴发热、脉沉者。

七、经方护理要点

1. 用药监护：附子需先煎减毒；汤药宜温服，观察四肢转温、脉象起色为有效。

2. 饮食调摄：忌生冷油腻，宜温养粥食（如姜枣粥）以助药力。

3. 防变预警：若服后汗出不止、脉更微弱，为阳脱危象，需急灸关元、气海等穴并中西医结合抢救。

八、本篇小结

1. 临床指导：表证见脉沉，解表无效时，当急温其里，主以四逆汤。

2. 辨证关键：脉沉是启动“救里”法则的决定性依据。

3. 思维启示：体现了“治病求本”和“扶正以祛邪”的深度辨证思维，警示医者不可见表治表。

学习此条，需与第91条结合，理解仲景在处理表里同病时，始终以阳气存亡为决策核心。临证但见“脉沉”与表证同现，即需慎思明辨，方不致误。

--THE END--

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