保险的合同条款中，很重要的一部分就是保险责任，即这个产品的保障内容，也就是到底保什么？
常见的“保险责任”，往往有三个核心板块：
比如百万医疗险，三个核心板块是：一般医疗保险金（即住院）、特定疾病/指定门急诊医疗保险金、住院前后门急诊责任。
中高端医疗险就各式各样：住院责任、日间治疗、门诊手术、门诊责任等。
关于保什么，我们可以从4个方面来看：发生的合理性、发生的地方、发生的动作、发生的内容中一些重要的部分。
1、发生的合理性（合理且必须）
合同中有一条默认的规则：“医疗合理且必须”才会理赔。
“医疗合理且必须”，各个保险合同细则略有不同。
比如下面两幅图，住院医疗费用的范围基本是一样的，只有一点点不同，比如第二幅图包括精神和心理障碍治疗费。
另外，医疗费用合理且必须的相关条款，说明限制的数量也不同。
下面第一幅图是普通的百万医疗，有6条限制，第二幅图是中高端医疗，只有2条，但是有一部分在另外的免责条款中。
2、发生的地方（医院范围）
也就是如果需要住院还想用已有的保险，可以去哪些医院。
（1）百万医疗险：二级及以上公立医院普通部
（2）中端医疗险：二级及以上公立医院普通部、特需部、国际部且非昂贵医院（有的开始把协和国际部、中日友好国际部，上海华山国际部列为昂贵医院）
（3）高端医疗险：可选中国大陆计划、大中华区计划、全球除美和加拿大、全球除美、全球计划
需要注意的一点是，我们有时候会看到部分医疗险有扩展医院责任，但此责任并不写在合同中，医院列表随时可变化。
3、发生的动作（从门诊到住院的整个流程）
（1）门诊责任
门诊责任是中高端医疗险常见的计划责任，这里指的是附加单纯的门诊责任。
如果附加上门诊责任，保费会增加。如果住院责任是1000块，附加门诊责任就是2000块——附加门诊责任的费用几乎是保费翻倍。
而且大多数中高端医疗险附加的门诊责任，都是只有限额，比如1w/2w/5w，报销比例在100%，且多数没有次数限制。但是，有部分高端医疗险会因为门诊看诊次数较多，第二年保费涨幅增大。
门诊责任中有的甚至可以报销中医针灸、物理治疗等。
（2）特殊/指定门急诊
特殊/指定门急诊其实是根据现状来的，比如癌症要放化疗，肾出现问题要肾透析，换了器官会有排异治疗等。
这些是大病或者大病的后续状态，但是目前医疗方面没有做住院处理，都是做门诊进行。
所以在医疗险中，有这样一部分“特殊/指定门急诊”的责任。
也是为大病提供的保驾护航。
一般包含：门诊肾透析、门诊肿瘤治疗（化疗/放疗/靶向疗法/内分泌疗法/肿瘤免疫疗法）、器官移植后的排异治疗。尤其需要重视门诊肿瘤治疗/癌症治疗的板块，因为当前针对肿瘤的疗法日渐增多，如果都能涵盖进来，那就更好了。
而中高端医疗险往往还有一些额外的附加责任，比如紧急牙科。
（3）门诊手术
门诊手术一般有三种类型：局部麻醉、半身麻醉、全身麻醉。
有的责任，会限制只报销全麻、半麻，不报销局麻的情况；有的不会限制，都可以报销。
还有的情况是，在实际理赔中，如果在当地医疗手册里，规定为全麻，而实际实施了半麻，也会影响到理赔。
常见的门诊手术，比如：切痣、皮脂腺囊肿（常见局麻）、痔疮、人流、前庭大腺囊肿、肠胃镜（全麻/半麻都有），部分会被除外，比如胃肠镜检查，是体检性质的，不是用于治疗的。
（4）日间手术
日间手术，是当天入院、出院的住院，住院不超过24小时。
部分保险，不区分门诊手术/日间手术，但是它们其实是两种不同的责任。门诊手术不用办理住院，日间手术是需要的。
常见进行日间手术的疾病有：腹股沟疝气、腺样体切除、乳腺结节/甲状腺结节切除，未来部分肺结节也可以做日间手术。
但是部分百万医疗险不报销日间手术，因为限制了只报销超过24小时的住院内容，而日间手术住院不超过24小时。
（5）住院前后门急诊
常见规是，与本次住院相关/相同病症，住院前后30天的门急诊费用。但是，有的理赔会要求病历上写上“复诊”字样。
我们很多的保险合同从住院前7后30，住院前14后14，逐步发展到前30后30，到现在有前90后90等情况。
住院前后涵盖的天数越多越好，因为在实际的就诊过程中，拿了住院症，并不一定近期就能够入院（需要住院排期）。
（6）住院责任
住院责任的核心就是正规机构正规住院，不能挂床或者非正式/不合理住院（住院指针）等情况。
实际生活中，有时候会遇到有的客户在离家比较近的医院住院，白天输完液，晚上自己跑回家的情况。有的保险公司理赔严格，除了实地去医疗机构走访查询医院日志等记录以外，还会从各种药品、仪器使用情况中寻找蛛丝马迹，所以，住院就正儿八经住院，不要挂床住院。
部分需要理赔住院津贴的，在理赔资料中，会加入每日查房记录或者体温表等材料，以防患者挂床。
4、发生的内容中一些重要的部分
也就是上述“3、发生的动作”中，一些比较重要的部分
（1）床位费、诊查费、护理费
常见的床位费责任：
百万医疗险：公立医院普通部多人间，可能会有每日限额。
中高端医疗险：责任范围内医院的最低的单人间床位费（不是单间房费，也不是套房费），也可能有每日限额责任。
在中高端医疗险，不会报销因为超标而产生的其他费用。
还需要注意的是，因入住的病房不同，医疗费用也会有所不同。
（2）外购药与外购医疗器械
外购药：没有名单限制，支持《药品目录》的全品类。
外购特药：须根据名单来，且名单不定期变动。（外购器械同理）
外购药常见报销形式：
• 预授权，或可无
• 需发生在责任范围内
• 药品符合国家目录、符合医保的药品适应症
• 医师开具处方单/外购单
• 正规药店/网络内药店的发票
外购药责任，大多数中高端医疗险都包含，但几乎都有除外部分药品。
当然也有在这方面比较宽松的医疗险，比如下面这个，没有目录、适应症的限制。
适应症限制简单来说就是，对于某款药品，药监局的该药品说明书中列明了适应症，如果需要治疗的疾病不在这些适应症当中，医生可能都开不出来这个药，即使医生给开了，也无法报销，因为不在医保的药品适应症中。
如下图，条款中就有适应症的限制。
（3）耐用医疗设备
部分合同有限额，部分合同有范围，虽然现在逐渐都在放开了，但是不赔付的除外也增多了。
比较常见的如便携式雾化器，有的包含有的不含（这个以前被薅羊毛薅多了，很多合同都除外不保了）。
另外，一般的“耐用医疗设备”责任，如果购买了仅住院责任的医疗险，该责任就只能发生在住院情况下，门诊或者离院时开具的内容，是无法进行报销的。
综上所述，就知道了“有的客户会说怎么买了医疗险这也不报、那也不报”的原因，因为条款里的信息量真的很大，而大部分人都不清楚自己的保险到底包含哪些责任，或者只是知道大面上的，很细节的其实并不清楚。
所以，有问题一定一定要第一时间联系自己的保险经纪人。
本文为个人医疗险学习笔记，仅用于知识梳理与交流，不构成任何保险购买建议或法律意见。
