这是一个在神经重症实践中非常重要且充满平衡艺术的课题，VTE的预防我想也应该是所有临床医师关注的治疗点。
这个问题的核心矛盾非常突出：不动，患者有VTE风险（尤其出血本身是强风险因素）；动或用抗凝药，又怕再出血。我们需要一个清晰、结构化、基于最新证据的临床决策思路，重点在于如何在预防VTE和避免血肿扩大这两个对立目标之间找到最佳平衡点。所以围绕这个平衡点展开，以“时机”和“工具选择”为核心。
先明确几个基石：
1）颅内出血患者确实是VTE的极高危人群，这一点必须强调，以确立预防的必要性。
2）预防措施必须分层，不能一概而论。
接下来，根据近年来国内外主要指南（如AHA/ASA、中华医学会等）和高质量临床研究，并按照临床决策的时空逻辑来组织学习内容。
一、核心原则
颅内出血患者是 VTE 的极高危人群（卧床、肢体活动障碍、出血本身是高凝状态、内皮损伤、高龄 、合并症、止血药物的使用、中心静脉置管等），而抗凝/抗栓治疗又可能增加 血肿扩大或再出血的风险。正是因为这些因素在ICH发病后迅速聚集并持续存在，使得其住院期间VTE发生率可高达 10%-25%，甚至更高。 这凸显了在严密评估出血风险后，必须积极、分层、动态评估、时机与手段并重的进行VTE预防。 二、 VTE 风险评估与基线预防
- 工具选择：采用标准风险评估量表，如 Padua评分 或 Caprini评分。ICH患者因“活动性出血”，评分值通常自动进入高危或极高危等级。
- 评估核心：关键在于识别并动态评估以下叠加风险因素：
- 强相关因素：中重度偏瘫/肢体活动障碍、长期卧床（>3天）、GCS评分低/昏迷。
- 主要叠加因素：高龄（>75岁）、肥胖、既往VTE史、已知血栓形成倾向、活动性癌症、严重感染/脓毒症。
- ICH相关因素：大量出血、神经功能进行性恶化、使用抗纤溶药物。
- 早期活动：在确保神经功能及血肿稳定的前提下，尽早（24-48小时内）开始踝泵运动、被动关节活动。
- 物理措施：抬高下肢，避免膝下垫枕等压迫腘窝、影响静脉回流的行为。
- 首选：间歇充气加压装置（IPC），IPC被认为更有效且不增加颅内压风险，且能有效增加血流速度，无出血风险。
- 禁忌证：下肢皮肤破损、感染、血管性疾病、严重下肢水肿或畸形。
三、 药物预防的决策核心：时机
这是最关键的临床决策点，需要综合评估出血原因、部位、稳定性及患者全身状况。
1. 核心理念的重塑：从“绝对禁忌”到“必要权衡”传统观念常将“颅内出血”与“绝对禁止抗凝”简单等同。然而，新的认识强调，严重的创伤本身就是一个强烈的血栓触发机制。这体现在：内在因素：创伤直接导致组织因子释放、全身炎症反应和血管内皮损伤，启动并加速了凝血过程。外在因素：患者后续所需的长期制动、镇静及机械通气等治疗，进一步加剧了血液淤滞。因此：临床决策的天平两端，一边是创伤引发的固有高凝风险，另一边才是抗凝治疗。我们必须认识到，不抗凝并非没有代价，患者本身就处在VTE的高风险之中，仅依赖物理预防往往不够。忽视预防的后果是严峻的。数据显示，未接受药物预防的重型TBI患者，其深静脉血栓（DVT）发生率可高达20%。这些血栓可能发展并引发致命的肺栓塞（PE），这绝非罕见事件。正因如此，当下的临床焦点已经转移。核心问题不再是简单的“要不要抗凝”，而是进阶为“何时启动抗凝”以及“以何种方式（药物选择与剂量）启动”。这要求我们在确认颅内出血稳定后，在风险与获益之间做出精准、个体化的评估，而非一概回避。3. 启动时机
关键前提：血肿稳定。通常定义为连续影像学（CT）复查显示血肿体积无明显增大（通常建议增长<33%），且患者神经功能稳定。自发性脑出血（非抗凝相关）：对于血肿稳定的患者，多数指南建议在 发病后24-48小时至第4天之间考虑启动药物预防。更倾向于在发病后第2-4天 开始，此时早期再出血风险已显著下降。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）：在处理完动脉瘤（手术夹闭或介入栓塞）后，通常可于术后12-24小时开始。创伤性脑出血/硬膜下血肿：需根据神经外科医生的评估，在判断出血稳定后启动，通常也在伤后24-48小时以后。启动药物预防绝非一个简单的决定，而是一个像漏斗一样逐步筛查、层层递进的审慎评估过程。在确保出血风险可控的前提下，对VTE极高危患者进行精准、及时的预防。这是决策的绝对前提和首要步骤。我们必须基于连续的神经功能评估和影像学（通常是头部CT）复查来确认：“颅内出血是否已达到影像学与临床的稳定？” 这通常意味着血肿体积在近期内没有进行性增大，且患者的意识、肢体活动等神经体征没有因出血活动而恶化。只有在“整体出血风险可控”时，抗凝讨论才有意义。即使颅内情况稳定，我们仍需将视野扩大到全身，进行系统性安全检查：“是否存在其他潜在或活动性的出血源？” 这包括评估是否存在活动性消化道出血、血尿、新出现的广泛皮下瘀斑，或近期接受过大手术等。此步骤确保了抗凝治疗不会在局部（颅内）稳定时，却引发其他部位的危险出血。通过前两关后，说明“可以安全考虑”抗凝。接下来需要论证“是否有充分的必要启动”？即评估：“患者当前的血栓风险究竟有多高？” 这需要综合考量其瘫痪程度、卧床时间、年龄、是否合并癌症或既往VTE史等危险因素。此步骤确保我们的干预能精准地用于那些获益明确大于风险的患者。这个“决策”模型，将复杂的临床权衡转化为有序的逻辑步骤：- 最后评估风险与获益（治疗指征） → 明确启动必要性。
5. 学到这里，一个关键问题又来了：到底何为颅内稳定？如何定义？首先必须明确，我们等待的 “稳定”，并非指血肿被完全吸收。等待血肿完全吸收（这通常需要数周甚至数月）将意味着让患者长时间暴露于极高的血栓风险之中。我们追求的“稳定”，是指出血活动已经停止，病情不再因原发出血灶而急性进展，为后续治疗提供了一个安全的平台期。判断是否达到稳定，必须基于短期内（通常为24-48小时）的影像学复查对比，主要依据以下三点，且需同时满足：- 无新发出血：复查的头部CT扫描未在原有出血部位之外发现任何新的出血灶。
- 血肿无扩大：原有的颅内出血（血肿）在体积上未有进行性增大。这是评估出血是否停止的最直接证据。
- 无继发性恶化：未出现因出血引发的、危及生命的进行性脑水肿或颅内压失控。这确保了患者的颅内环境整体可控。
四、 药物选择与剂量
1、首选药物：低分子量肝素（LMWH） （如依诺肝素）。 证据：多项RCT和Meta分析表明，与普通肝素（UFH）相比，LMWH预防VTE的疗效相当或更优，且不增加颅内出血风险，甚至可能降低风险。 剂量：常规采用预防剂量（如依诺肝素 40mg 皮下注射，每日一次；或 30mg，每日两次）。严禁使用治疗剂量进行初始预防。 缺点：需监测APTT，肝素诱导血小板减少症（HIT）风险高于LMWH。 适用情况：常用于肾功能严重不全（肌酐清除率<30 mL/min）或需频繁进行有创操作、预计需快速逆转抗凝的患者。 在ICH急性期VTE预防中，证据尚不充分，通常不作为一线选择。其作用更多地体现在ICH幸存者长期二级预防时，与华法林相比，DOACs（特别是阿哌沙班、利伐沙班）能显著降低再次ICH风险，同时有效预防房颤等原因导致的卒中。4. 特殊人群与情况
首要任务是紧急逆转抗凝（如维生素K、PCC、idarucizumab、andexanet alfa）。 VTE预防应延迟，通常在停用OAC后7-14天，且复查CT确认血肿稳定后，才考虑启用LMWH。重启长期抗凝（如因机械瓣膜、房颤）的决策极其复杂，需多学科讨论，通常不早于出血后4周。 此类患者VTE复发风险极高。在评估ICH稳定后，可能需要更积极地启动药物预防，甚至在某些情况下（如活动性癌症）考虑延长预防期（至出院后4周）。以上内容为基于文献的临床实践总结，不构成个体化的医疗建议。每一位患者的最终治疗方案，必须由主管医生结合其具体病情（出血原因、部位、体积、有无脑疝、合并症等）做出审慎决策。- American Heart Association/American Stroke Association Guidelines for the Management of Spontaneous Intracranial Hemorrhage (2022).
- CHEST Guideline and Expert Panel Report for VTE Prevention in Neurologic Disease (2016, 2021更新).
- Clinical trials and meta-analyses on LMWH vs. UFH in ICH (如: PACIFIC-ICH, PRE-VEIL等).
