《伤寒论》第248条学习笔记

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《伤寒论》第248条：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”

此条论辨太阳病发汗后，邪气不解，内传化热，形成阳明燥热初结、腑气尚通之证。其治疗无需再汗，亦非峻下，而当以调胃承气汤清泻阳明里热，调和胃气。

原文释义

“太阳病三日，发汗不解，”

· 太阳病三日：

概言太阳病已有一段时间，邪气可能入里化热。

· 发汗不解：

此“不解”非指表证仍在，乃指 “病未痊愈” 。

虽经正确发汗，但太阳表证已罢，病邪并未外散，而是内传化热。

此提示患者或为阳盛体质，或感邪较重，汗法仅祛其表，未除其根，邪热乘势内陷阳明。

“蒸蒸发热者，属胃也，”

· 蒸蒸发热：

“蒸蒸”，形容热势自内向外蒸腾发散，如炊笼蒸物，热气腾腾。

其特点为：持续高热，不恶寒反恶热，全身（尤以躯干为主）扪之灼手，汗出连绵。

此与太阳病之“翕翕发热”有本质区别，是阳明里热炽盛，外达肌表之象。

· 属胃也：

“胃”泛指阳明胃肠。

明确指出此种热型，其病位、病性已属阳明里热实证。此为“胃家实”的初期或轻证，燥热初结于腑，尚未至燥屎壅塞、腹满痛剧之地步。

“调胃承气汤主之。”

· 既然病属阳明里热，治法自当清泄里热。

然证见“蒸蒸发热”而未见潮热、腹满痛、谵语等燥结重证，故不宜用大、小承气汤峻下热结。唯宜用调胃承气汤。

· 方义：

本方由大黄、芒硝、甘草（炙）组成。

· 大黄：苦寒，泻热通便，推陈致新。

· 芒硝：咸寒，软坚润燥，泻热通便。

· 甘草（炙）：甘平，和中缓急，调和硝、黄峻烈之性，使泻下之力趋于和缓，重在清泄无形之热与初结之燥，而非猛攻有形之实。

· 全方旨在 “泻热和胃” ，而非“攻下燥结”。服后可使阳明郁热从大便缓缓而下，热退而胃气不伤，故名曰“调胃”。

思辨

· “发热”之辨：

太阳发热、阳明发热、少阳寒热，其机理与表现各异，是区分病位病性的第一关口。本条特提“蒸蒸发热”，正是与太阳病之发热作严格鉴别。

· 调胃承气汤之运用时机：

其应用指征可概括为：阳明里热已盛（蒸蒸发热、汗出、不恶寒反恶热），腑气初结或尚未大结（大便或干，但无腹满痛拒按之重证），病机以“热”为主，“结”为辅。

它常介于白虎汤证（纯热无结）与大小承气汤证（热结俱重）之间。

·条文联系：
  1. 与第29条互参：

“……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”彼处是误治后胃热谵语，此处是汗后转属胃热，均用调胃承气汤，可见其主治“胃热”或“胃气不和”之功。

  2. 与第207条互参：

“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”彼以“心烦”为主证，此以“蒸蒸发热”为主证，均属阳明热郁于胃，病机相通。