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《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”
此条论述阳明病下后，若邪热未除，燥屎复结，仍可再攻；若下后脾阳受损，转为虚寒，则不可再攻。
原文释义
“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。”
· “阳明病，下之”：
阳明病已用攻下之法，但病情未愈。
· “心中懊恼而烦”：
心中烦郁特甚，莫可名状，坐卧不安之状。
此症可见于多种情况：
虚烦（栀子豉汤证）、湿热（茵陈蒿汤证）及本条之燥屎内结。
· “胃中有燥屎者”：
“胃中”此处泛指肠腑。
何以知“胃中有燥屎”？
当参合他证：或腹满痛拒按，或绕脐痛，或潮热，或不能食，或脉沉实有力等。
此说明前次下法未能尽除燥结，邪热复聚，腑气不通，浊热上扰，故令心中懊恼而烦。
· “可攻”：
既然燥屎仍在，腑实未除，则当下之证仍在，故可续用攻下之法。
“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。”
· 腹微满：
此“微满”与承气证之“腹满痛”、“腹大满不通”有本质区别。
乃因下后脾胃阳气受损，运化失职，寒湿内生，气机壅滞所致。其满多喜温喜按，按之濡软。
· 初头硬，后必溏：
粪便前段干硬，后段稀溏。此乃 “脾约” 或脾虚寒湿之典型表现。
脾阳不足，不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱则小便数，肠道失润则“初头硬”；然本质为虚寒，水湿不化，故“后必溏”。
· 不可攻之：
此证病机已由阳明实热转为太阴虚寒。
若误用大承气等寒下峻剂，必致中阳衰败，泻下不止，变为“腹胀满”、“下利清谷”等危候。
“若有燥屎者，宜大承气汤。”
· 若有燥屎者：
此句遥承首段
即必须综合“心中懊恼而烦”与腹部硬满疼痛、潮热、舌苔黄燥、脉实等证，确认为燥屎内结，方属此列。
· 宜大承气汤：
既为燥屎复结，说明邪结深重，故“宜”用大承气汤，以峻下热结，通腑泄热。腑气得通，浊热得降，则“心中懊恼而烦”自除。
临证之际，凡遇已用攻下而症未除者，必当以此条为鉴，细察腹情，详问二便，于纷繁症状中抓取真凭实据，方可免于“误下”、“失下”之咎。
