学习笔记:《NCCN临床实践指南:胰腺癌(2025.V2)》

2025年2月，美国国家综合癌症网络发布了胰腺腺癌临床实践指南的第2版更新。这份长达88页的权威文件汇集了全美顶尖胰腺癌专家的共识，为胰腺癌的诊断、分期、治疗及支持治疗提供了最新循证依据。

作为全球最具影响力的肿瘤诊疗指南之一，NCCN指南的每次更新都凝聚了最新临床研究证据与专家经验。本文将带您深入解读2025.V2版胰腺癌指南的关键变化与临床实践要点。

01 指南核心精神

2025版指南开篇即强调了两个核心理念：多学科诊疗与高手术量中心的价值。所有关于诊断、可切除性判断和治疗决策的讨论，都应通过多学科团队在高手术量中心进行。

这里的“高手术量中心”定义为每年至少完成15-20例胰腺切除手术的机构。这一要求基于大量研究显示，高手术量中心的手术并发症发生率、围手术期死亡率及长期生存率均显著优于低手术量中心。

指南特别鼓励患者参加临床试验，并指出“在适用且可获得的情况下，应优先考虑临床试验而非标准治疗”。这反映了胰腺癌治疗领域仍需突破的现状。

02 关键更新亮点

诊断与分子检测方面的革新：指南对肿瘤分子谱分析推荐更为积极和具体。对于局部晚期/转移性且适合抗癌治疗的患者，强烈建议进行肿瘤/体细胞分子谱分析。

检测应包括但不限于：融合基因(ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2和RET)、突变(BRAF、BRCA1/2、KRAS和PALB2)、扩增(HER2)、微卫星不稳定性、错配修复缺陷或肿瘤突变负荷。

值得注意的是，指南明确推荐使用RNA测序检测RNA融合，因为RNA融合更容易被RNA为基础的NGS检测发现。肿瘤组织检测是首选，但如果不可行，可考虑游离DNA检测。

CA 19-9解读更加精细化：新版指南更新了对CA 19-9的解读，指出其升高不一定意味着癌症或晚期疾病。CA 19-9可能因胆道梗阻、感染或炎症而升高。此外，Lewis抗原阴性个体的CA 19-9将无法检测。

对于非分泌型或CA 19-9水平正常的患者，建议考虑获取癌胚抗原和CA-125。这一更新帮助临床医生更准确地解读这一常用但特异性有限的肿瘤标志物。

03 治疗策略的优化与调整

体力状态分层更细致：对于体力状态差的患者，指南的态度更加务实。新增脚注k指出：“证据表明体力状态差的患者从全身治疗中获益有限。”这一表述强调了对于PS 3的患者，应更加重视支持治疗而非激进化疗。

后续治疗新选择：对于局部晚期/转移性疾病的后续治疗，指南新增了多个靶向治疗选项。其中，对于NRG1基因融合阳性的患者，增加了zenocutuzumab-zbco作为特定情况下的有用选择。

另一个重要更新是针对HER2阳性患者的治疗推荐。对于HER2阳性患者，指南推荐fam-trastuzumab deruxtecan-nxki，具体定义为IHC3+或IHC2+且FISH证实HER2扩增。

寡转移治疗的新理念：在转移性疾病的维持治疗部分，指南新增了“在高手术量中心进行转移灶定向治疗”的选项。

脚注ll明确指出：“在罕见情况下，当患者患有惰性/寡转移性疾病时，应转诊至高手术量中心评估是否适合转移灶定向治疗。”这一更新反映了近年来对寡转移性疾病局部治疗价值认识的深化。

04 可切除性疾病：手术与新辅助治疗的平衡

新辅助治疗适应证的拓展：对于可切除胰腺癌，新辅助治疗的地位进一步巩固。指南明确指出，存在高风险特征的患者应考虑新辅助治疗。

这些高风险特征包括：影像学表现不明确或不确定、CA 19-9显著升高、原发肿瘤较大、区域淋巴结肿大、体重过度减轻和剧烈疼痛。

值得注意的是，对于已知BRCA1/2或PALB2突变的患者，指南提供了专门的治疗路径，包括FOLFIRINOX或改良FOLFIRINOX，以及吉西他滨联合顺铂。

手术时机的精细化把握：对于新辅助治疗后的手术时机，指南提供了具体标准。患者最初表现为可切除或临界可切除疾病，如果CA 19-9至少稳定或下降，且影像学检查未显示明确进展，则应考虑手术探查。

对于临界可切除肿瘤，只要受累部位近端和远端有合适的血管可用于血管重建，即使存在SMV/PV受累或血栓，也可以考虑手术探查。

05 临界可切除与局部晚期疾病：个体化策略

临界可切除定义微调：在诊断时确定可切除状态的标准中，局部晚期-静脉部分的定义有所调整。

新增了“由于SMV/PV完全闭塞，目前不适合切除和一期重建”作为第一条标准，同时删除了“由于肿瘤累及或闭塞导致SMV/PV无法重建”这一表述。这一调整使标准更加具体和实用。

局部晚期治疗路径优化：对于局部晚期疾病，指南对治疗路径进行了优化，特别是对诱导化疗后放疗的推荐更加明确。对于没有系统性转移的局部晚期患者，可考虑4-6个月的诱导化疗后放化疗或立体定向放射治疗。

值得注意的是，指南引用了LAP-07试验数据指出，在吉西他滨单药治疗后添加常规放化疗没有明确的生存获益，但放化疗可能改善局部控制并延迟再次治疗的需要。

06 术后辅助治疗：策略调整与证据更新

辅助放疗指征更明确：在术后辅助治疗部分，指南根据最新证据对放疗的推荐进行了调整。新增的脚注gg引用了RTOG 0848试验数据，显示对于淋巴结阴性且接受单药全身治疗的患者，术后放疗有生存获益。

对于考虑因切缘阳性而进行放化疗的情况，指南明确新辅助或辅助化疗应在放化疗前给予。这一调整强调了化疗与放疗的合理序贯。

复发后治疗路径细化：对于切除后复发的情况，指南提供了更详细的治疗路径。对于局部复发，建议多学科评估，治疗选择包括全身治疗±放化疗或SBRT。

重要的是，指南区分了距离完成主要治疗不同时间段的复发情况，为临床决策提供了更具体的指导。

07 放射治疗原则：技术进步与个体化实施

模拟与计划技术进步：放射治疗原则部分反映了技术进步对治疗实施的影响。指南指出，除非有静脉造影禁忌证，CT模拟应使用静脉造影进行。

多期相静脉造影给药是首选，可能有助于病变轮廓勾画。MRI成像可作为CT靶区勾画的补充。这些更新反映了影像引导放疗技术的进步。

基于治疗场景的推荐细化：对于不同治疗场景，指南提供了更具体的放射治疗建议。对于局部晚期疾病，放化疗的放疗剂量通常为45-56 Gy，每次1.8-2.2 Gy。

SBRT应在有经验的高手术量中心进行，或作为临床试验的一部分。指南强调，当观察到直接侵犯肠道或胃时，应避免使用SBRT。

08 支持治疗与症状管理：全方位关怀

胰腺外分泌功能不全管理强化：在支持治疗部分，指南对胰腺外分泌功能不全的管理提出了更具体的建议。起始剂量应为至少每餐48,000单位脂肪酶，最好是72,000单位。

这一具体推荐基于对胰腺癌患者普遍存在的营养不良问题的认识，以及充分酶替代治疗对改善营养状况和生活质量的重要性。

胃出口/十二指肠梗阻处理更新：对于胃出口/十二指肠梗阻，指南新增了“在高手术量中心进行内镜超声引导下的胃空肠吻合术，特别是如果患者不是手术候选人”作为治疗选项。

这一更新反映了介入内镜技术在胰腺癌姑息治疗中的进展，为不适合手术的患者提供了微创治疗选择。

指南最终强调，虽然AJCC TNM分期系统为预后分层提供了框架，但胰腺癌的临床决策应基于更全面的评估。新版指南的更新体现了从“一刀切”到个体化治疗的转变，从单纯抗癌到全方位症状管理的进步，从单一学科决策到多学科协作的深化。