柴胡桂枝汤学习笔记(一)

柴胡桂枝汤学习笔记（一）

一：方剂构成

方剂介绍：经典的太阳少阳并病方，传统的和解方，具有退热、止痛、调和营卫的功效。现代研究提示能解热、抗病毒感染、保肝、抗炎、体温汗腺以及胃肠道的双向调节、增强免疫、参与体液细胞免疫、镇静镇痛等。适用于以消瘦、寒热往来、腹痛、关节疼痛及皮肤损害为特征的疾病。柴胡桂枝汤证以肌肉神经关节疼痛、恶心呕吐腹痛、肝脾肿大或淋巴结肿大、皮肤损害为临床表现特征，大多出现在感染性疾病的初期以及部分自身免疫性疾病患者中。

经典配方：桂枝一两半，芍药一两半，甘草一两，生姜一两半，大枣六枚，柴胡四两，黄芩一两半，人参一两半，半夏二合半

推荐处方：桂枝10克，芍药10克，甘草5克，生姜10克，大枣15克，柴胡20克，黄芩10克，人参10克，姜半夏10克

方剂解构：《汉方诊疗便携》中说，本方系小柴胡汤和桂枝汤(或桂枝加芍药汤)之合方。由于两方组成生药中共同的部分比较多，本方也可以看作是小柴胡汤加桂、枝芍药而组成。桂枝汤是用于表证的方剂，具有治疗头痛、项痛、恶寒等作用。由于柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤之合方，因此，可以认为其适用于小柴胡汤证又残存有表证即见头痛、项痛、恶寒等症状的场合。另有一种观点认为，因为本方也可以看作是小柴胡汤与桂枝加芍药汤之合方，所以使用时往往要具备小柴胡汤的腹证(胸胁苦满)以及桂枝加芍药汤的腹证(腹直肌拘挛)，这是本方剂的一个特征。但是本方的胸胁苦满，一般多比小柴胡汤的胸胁苦满为轻，腹直肌拘挛也每每仅限于上腹部。从整个方剂看，本方要比小柴胡汤更适用于偏于虚证者。由于方中含有芍药，故可以说本方对疼痛的效果较之小柴胡汤为佳。

桂枝甘草基：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

柴胡黄芩基：柴胡黄芩基对往来寒热、胸胁苦满等胸部及心窝部的各种不快感有改善作用。柴胡得黄芩，则能救火；黄芩得柴胡则能除热。现代研究表明，柴胡含有柴胡皂苷，具有抗炎、调节免疫作用；黄芩含黄芩苷，有抗菌、抗病毒、保肝作用。二者协同可抑制炎证反应，调节免疫功能。

人参甘草基：在《伤寒论》中，人参通常跟甘草一块使用，可以推测其作用有相似性。人参具有补充津液的作用，当发汗或泻下导致体内水分迅速流失，从而使生命个体活动力积聚下剂时，通常使用人参甘草基使体内水分恢复到适量，活动力也会随之恢复，进而给人一种人参具有补虚作用的迷信。不应以“补虚”这样过于宽泛的概念来理解人参的作用。另外人参具有改善心下痞硬、食欲不振、干呕或呕吐、腹痛等作用。

半夏生姜基：半夏生姜基具有治呕吐兼痰饮的功能，对经肠胃排水具有“抑制性作用”，结果，体内水分积聚后，间接地对经肾脏排水反应有“促进性”的作用，从而利于痰饮的化解和排出；另外可以改善胃部各种异常状态，如恶心、痞塞感、干噫食臭、心下悸、小便不利、咳嗽、腹中雷鸣等。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及柴胡桂枝汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及柴胡桂枝汤的主要条文有：

第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

本条文可以看作是一个发热性疾病患者的整体描述。“伤寒六七日，发热微恶寒”，指发热性疾病初期，病期在一周内，体温增高。“支节烦疼”，指关节痛、肌肉痛、头痛、肢体麻木、抽痛等。“微呕”，是消化道症状，如恶心呕吐、食欲不振、腹痛等。“心下支结”，指腹直肌紧张以及两肋下触及硬块，此肿块可能是肿大的肝脏或脾脏，或淋巴结肿大。“外证未去”，即皮肤红斑、丘疹等，是这种发热性疾病的体表表现。推测本方适用于一种伴有关节痛、消化道症状以及皮肤损害的发热性疾病。或低热，或持续性发热，或不明原因性发热；伴有关节痛、肢体麻木、抽痛、肝脾肿大或淋巴结肿大等；或伴有消化道症状的恶心呕吐、食欲不振、上腹部疼痛等。流行性出血热、登革热、恙虫病、斑疹伤寒、流感以及带状疱疹等的临床表现符合以上描述。“心腹卒中痛”，心腹，包括上腹部、胸胁部等。《类聚方广义》曰：“治疝家腰腹拘急，痛连胸胁。”卒痛，是指疼痛为突发性、阵发性刺痛或神经痛、痉挛性疼痛，提示本方能止神经痛、肌肉痛以及关节痛。本方也可用于感冒发热诱发的以腹痛为特征的消化道疾病，如消化道溃疡、胆石症、肠易激综合征、慢性肠炎等。

胡希恕老师说，此段是太阳与少阳并病，有太阳病，少阳病也发生了，把二方搁在一起就行了，用柴胡桂枝汤。伤寒六七天的时候，全是由表传入半表半里或里，“发热，微恶寒”，是表没解，“支节烦疼”也是太阳病；“微呕，心下支结”，不只是心下，是旁边，支是树枝之意，两侧谓之支，心下两侧，心下支结就是胸胁苦满的另一种说法，这是互词。“微呕”，柴胡证心烦喜呕，微呕、心下支结这是柴胡证，上面是表未解，太阳病，所以他既用小柴胡汤又用桂枝汤，柴胡桂枝汤主之。一般在临床上，少阳病不能够发汗，不能够泻下，这是要紧的！但是有表证，不妨表、半表半里同时来用药，是可以的。像我们用小柴胡汤，要配合发汗药，可以呀。你就是加薄荷，加点桑叶、菊花都行的。既然有表证，需要发汗，配合葛根汤，我常用，那非常好。那么小孩子感冒，常常有这种情形。既有汗不出的表证，也有柴胡证，那么这时候就并着一块儿用就得了，也可以的。但是不能够不用小柴胡汤，你只是用发汗药，这不行的，那准坏。这个我们要记得，这也是定法。

大冢敬节说，患伤寒经过六七日，为邪气进入少阳时期，此时，尚有发热恶寒、四肢烦疼的表证，恶寒变成微恶寒，提示邪气的一部分已经入里。微恶寒的“微”字，为幽微之微，其恶寒并非表证之恶寒，提示为里证的恶寒。另外，呕，暗示少阳有邪气，但据微呕可知其少阳证尚轻。心下支结也是少阳病证候，但较胸胁苦满轻浅。 

“外证”与“表证”，二词含义并不相同。外证是相对于内证的言辞，其 中包括表证，在此处，则是指发热、支节烦疼而言。 那么，这样的病状，少阳部位有邪气，但仍有一部分邪气残留于太阳的位置，所以不应当单纯使用小柴胡汤，宜使用也应看作是桂枝汤与小柴胡汤合方的柴胡桂枝汤，俱治表里之邪。

大冢敬节又说，在《伤寒论》的药方中，我使用最频繁的是大柴胡汤、柴胡桂枝汤和半夏泻心汤，如果再加上《金匮要略》中的八味肾气丸，这便是我的四大常用方。运用柴胡桂枝汤，也应当参照该方在《金匮要略》中出现的内容，另外还以对小柴胡汤、桂枝汤、桂枝加芍药汤诸证进行考虑参酌为宜。应当注意胸胁苦满与腹直肌紧张的状态。 柴胡桂枝汤的应用范围，除感冒及其他发热性疾病以外，还可用于胃肠炎、胃溃疡、腹膜炎、肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃下垂、阑尾炎、溃疡性结肠炎、遗尿病、神经症、血道证等。

《宋本金匱要略》关于柴胡桂枝汤的条文有：

《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。

胡希恕老师说，柴胡桂枝汤治心腹卒中痛，这不是寒疝，就是心腹间骤然疼痛。小柴胡汤也是“或腹痛”，“邪在上，其痛必下”。小柴胡汤本身就痛。桂枝汤也治腹痛，桂枝汤里头有芍药，小建中汤就是在桂枝汤基础上又加了芍药。明明肚子痛，没有其他证候，有用这个柴胡桂枝汤的机会，但和寒疝还是不一样的。

大冢敬节说，治疗急性胸腹痛者。临床可用于胆石症及急性胃炎疼痛。

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