(学习笔记含PPT)|2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案

2026年调整有哪些主要变化？

📌 原文摘录：“除按规则对药品获批和修改适应症的时限要求进行顺延外，今年目录调整工作有以下四点主要变化： 一是允许"预申报”。 二是新增3条目录外药品的申报条件。 三是新增调出的重点考虑品种。 四是用药剂量计算参数调整。" —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

2026年申报期：6月1日至10日（较往年提前约1个月）。2027年起，申报截止日期将确定为方案发布之日。

🔍调整工作怎么进行？

5个阶段：

📌 原文摘录：“2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作主要包括5个阶段，分别是：准备阶段、申报阶段、专家评审阶段、谈判/竞价/价格协商阶段以及公布结果阶段。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》

什么是商保创新药目录？

这是2025年新设的"升级版报销通道"。基本医保顾不上、但确实很创新的药，可以通过这个通道进入医保视野。

📌 原文摘录：“商保创新药目录重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著但超出基本医保保障能力的创新药品，旨在与基本医保形成互相补充的格局，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q6

2026年有啥新变化？

有4个重要变化：

变化1：允许"预申报"了

📌 原文摘录：“为减少对创新药行业的影响，对于在2026年6月10日（含）前尚未正式获批、但已经完成技术审评的药品，可以进行预申报。结合药监部门相关规定，进行预申报的药品需持续关注系统反馈意见，在7月3日（含）前按要求尽快补充提交正式的药品注册批件和说明书，经审核符合条件的，即可纳入今年目录调整范围。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

简单说：药企在药品还没正式获批、但技术审评已完成的情况下，可以提前申报，不用担心错过申报窗口。

变化2：新增3条目录外申报条件

📌 原文摘录：“具体包括：（1）纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品；（2）2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市且于2023年1月1日至2026年5月31日转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症或功能主治）；（3）2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至2026年5月31日期间获批上市。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

第一个是基本目录和商保目录的"双向通道"——你进了商保目录，也可以进基本目录，不受5年时间限制。第二个是给附条件上市后转常规批准的药品更宽裕的申报时间。第三个是给谈判失败后仿制药上市留一条路。

变化3：调出重点更加明确

📌 原文摘录：“根据国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》，将说明书中’禁忌’‘不良反应’'注意事项’等部分仍标注为’尚不明确’且未在规定时间内完善的药品，作为重点考虑调出目录的品种类型之一。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

简单说：中药说明书不完善的，要调出目录。这是红线。

变化4：用药剂量计算参数调整了

📌 原文摘录：“在涉及到按体重计算用量的药品费用时，将成人标准体重由原来的60kg调整为65kg计算，并同步将体表面积修改为1.68m2，调整后的相关参数也与各地药品挂网时的计算规则保持一致。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

老百姓，这个调整跟你有啥关系？

你吃的某些药，是按体重算剂量的。比如某个肿瘤药，说明书写的是"每公斤体重0.5mg"。原来按60kg算，现在按65kg算。同样疗程，药费会稍微高一点。但这个调整也让医保的计算规则跟各地医院挂网的规则保持一致，减少了很多扯皮。

📊 数据与案例支撑

医保谈判准入规模持续扩大：

📌 原文摘录：“自2020年起，对5年内获批的新通用名独家药品实施谈判准入，谈判成功的协议期为2年，到期后符合条件的谈判药品按规则续约。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q2

从2018年首批17种抗癌药，到如今超过300种谈判药品，医保目录的"战略购买"效应持续放大。

商保创新药目录首年纳入19种药品（2025年）：

📌 原文摘录：“当前商保创新药目录共纳入19种药品（1种药品因撤市被调出），仅限这些药品可依此条件申报，其他药品不符合本条件。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》（二）技术问题 Q1

竞价药品"红黄标"预警——超过支付标准3倍将被标红：

📌 原文摘录：“对竞价准入的同通用名下药品挂网价格，增加了’红黄标’预警标识的内容。具体而言，无论企业是否参与现场报价，其同通用名下药品挂网价格超过医保支付标准1.8倍予以黄标预警标识，超过3倍予以红标预警标识。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q4

🏥 各维度影响分析

基本目录申报企业：

📌 原文摘录：“已通过形式审查的药品名单在国家医保局官网进行公告，并同步通过目录调整模块推送至各申报账户。一个药品通过形式审查，只代表其符合申报条件，具备了参与目录调整后续工作流程的资格，不代表其已经纳入了基本目录或商保创新药目录。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》（二）申报阶段

📌 原文摘录：“该部分数据是未来续约时计算比值A和比值B最重要、最直接的参考依据，企业填报时要格外予以重视。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q5

创新药企业：

📌 原文摘录：“允许1类化学药品、1类治疗用生物制品、1类中药在触发简易续约降价机制的情况下可申请重新谈判，其降幅可不一定高于简易续约确定的下调比例。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》Q1

💡 洞察感悟

1. "分类管理、精准施策"是政策设计的底层逻辑

基本目录和商保目录不是竞争关系，而是互补关系。基本医保保基本，商保目录做补充。这套设计让不同创新程度的药品都有合适的通道：真正的创新药走谈判→基本目录；超基本保障能力但临床价值大的走价格协商→商保目录；附条件上市转常规批准的还有额外申报时间窗口。

2. 竞价药品"红黄标"机制直击药品入院最后一公里

药品谈判成功了，支付标准确定了，但医院采购价格可能远高于医保支付标准——这是长期困扰患者和药企的"入院难"问题。2026年建立挂网价格与支付标准的联动机制：超过1.8倍黄标，超过3倍红标。超过3倍的药品面临市场压力，医疗机构和患者有了选择参考。这个机制的逻辑是：用透明的价格信号，让市场重新洗牌。

3. 预申报机制体现了医保对创新药行业的实质性支持

"边申报、边补充材料"的设计，给完成技术审评但尚未获得正式批件的创新药企业留了窗口。这不是简单的政策宽松，而是精准对接创新药研发周期规律的药监-医保联动：药监做技术审评，医保给申报窗口，两个部门之间形成了制度化的衔接。

4. 续约规则精细化意味着"老药"也有稳定的降价预期

2018年纳入谈判的药品，2026年协议到期，满8年转常规目录——但不是简单的"大降价"，而是与年均实际药品费用挂钩。年均实际药品费用超过3亿元的品种，支付标准下调10%，同时还要按简易续约规则计算，两种方法取高值。这套规则让企业有稳定的预期：协议期内好好卖，续约时不会"一刀切"。

5. 未来政策走向：申报机制规范化+双目录联动深化

📌 原文摘录：“自2027年开始，截止日期将确定为方案发布之日。” —来源：《2026年医保目录调整常用问答》（二）申报阶段

预申报机制将逐步完善，双目录联动将更加紧密，企业参与商保目录的积极性有望提高。续约规则将继续精细化，比值A和比值B的计算将更加精准。

⚠️ 免责声明

本文为萤火虫爱月亮、秦学秦思秦练的学习笔记，基于公开资料整理，非专业解读。如对政策存在部分理解偏差，欢迎告知并提供正确的资料。医药行业政策复杂，投资需谨慎，建议结合专业顾问意见。

📚 参考来源

[国家医疗保障局关于发布2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案等文件的公告](

https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/31/art_109_20816.html

源：国家医疗保障局官网，2026年5月

国家医疗保障局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件](https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/31/art_109_20816.html 来源：国家医疗保障局官网，2026年5月

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