射干麻黄汤学习笔记(一) :方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：治疗哮喘、慢性支气管炎等呼吸系统疾病的传统方剂。具有温肺化饮、止咳平喘的核心功效，适用于寒饮郁肺、痰结咽喉导致的咳嗽气喘等症状。射干麻黄汤在临床上常用于治疗上呼吸道感染、支气管哮喘、支气管肺炎等疾病。治疗支气管哮喘，射干麻黄汤可以使患者咳嗽、喘促等症状消失。射干麻黄汤联合布地奈德雾化吸入治疗急性气管支气管炎，可进一步改善患者咳嗽症状，促进肺功能恢复，提高患者生活质量。临床上还有应用射干麻黄汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的报道。

经典配方：射干三两，麻黄四两，半夏半升，细辛三两，五味子半升，紫菀三两，款冬花三两，生姜四两，大枣七枚

推荐处方：射干15克，麻黄15克，半夏15克，细辛5克，五味子15克，紫菀15克，款冬花15克，生姜20克，大枣30克

方剂解构：射干麻黄汤是由小青龙汤加减而来，去桂枝、芍药、甘草，加射干、紫苑、款冬花组成。射干麻黄汤和小青龙汤，两方同属解表化饮方剂，但前方主治风寒表证较轻，证属痰饮郁结、肺气上逆者，故于小青龙汤基础上减桂枝、芍药、甘草，加入祛痰利肺，止咳平喘之射干、款冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主，解表散寒之力大,射干麻黄汤则治里为主，下气平喘之功强。方中射干开痰结，麻黄散外邪，细辛温寒饮，款冬花、紫苑温肺止咳，半夏、生姜涤痰降逆，五味子酸收肺气，收敛麻黄、细辛之过散，大枣安中扶正，调和诸味。

射干麻黄基：射干麻黄基具有宣肺祛痰下气止咳的作用。射干苦寒，清热解毒，降肺气、消痰涎、利咽喉；麻黄辛温，发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。二药配伍，一宣一降，一寒一温，辛开苦降，形成"消痰下气平喘"的协同效应。射干以降气为主，麻黄以宣肺为要，二者相合可使肺气宣降有序，痰气互结得解。

紫苑款冬花基：紫苑款冬花基具有润肺化痰，止咳平喘的功效。紫菀苦泄润肺（润）与款冬花辛温化痰（温）相结合，达到润而不腻，温而不燥的效果 。紫菀降肺气与款冬花宣肺郁相配合，使肺气宣降复常，咳喘自平 。紫菀通肺络（治血）与款冬花理肺气（治气）相协同，实现痰消瘀化，气道通畅。正如李时珍所言："咳无止法，唯润肺化痰为要。紫菀、款冬温润相合，新咳久嗽，无不宜之！"

半夏生姜基：半夏生姜基具有治呕吐兼痰饮的功能，对经肠胃排水具有“抑制性作用”，结果，体内水分积聚后，间接地对经肾脏排水反应有“促进性”的作用，从而利于痰饮的化解和排出；另外可以改善胃部各种异常状态，如恶心、痞塞感、干噫食臭、心下悸、小便不利、咳嗽、腹中雷鸣等。

干姜(生姜)细辛五味子基：《伤寒论》处方规律，凡咳嗽加干姜、细辛、五味子。主要用于外感风寒，内伤依据情况亦可用。对于支气管哮喘也很有作用，细辛、五味子利气祛痰，缓解支气管痉挛，干姜辛散，助止咳，不可或缺。陈修园在《医学三字经.咳嗽》篇中云：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”刘渡舟说：“因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证，十分得力。”

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及甘草附子汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及射干麻黄汤的条文。

《宋本金匱要略》关于射干麻黄汤汤的条文有：

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

胡希恕老师说，这个方子用得很多了。水鸡就是青蛙。“喉中水鸡声”，就是痰鸣，喉中痰鸣就像青蛙叫唤那个声。我临床遇到过这么叫唤的，我们用这个方子，患者的痰鸣不必准要像青蛙鸣那么厉害。所谓“咳而上气”，这指的是外邪内饮，内里头有痰饮，外边感外邪，有表证，按咱们现在话来说就是有表证。那么，外邪激动里饮，两方面的问题：一个外邪，一个里饮。表气不通，它要上气，那么勾动内饮更厉害。咳逆上气，咳逆，气只有上而无下，就是喘喽，非喘不可！不过是，呼易而吸难，大概都这样子。一般咱们遇到外感性的喘，全是这样的，都是的，你们问问病人就知道了，全是吸气困难。如果喉中有水鸡声，凡是喉中嘶鸣、痰鸣，我们就有用射干麻黄汤的机会，这个方子最好用了，但是咽喉挺利落，用这个方子不行！我们一般对有外感、有表证的哮喘，只要没有热，这个方子就可以放胆用，因为它温药多啊。那么如果有些热呢？可以加石膏。

这个方子我常用，挺好使。我们分析分析这个方剂。射干、紫菀、款冬花、五味子这四味药，都治咳逆上气，全治上气，也治咳。尤其是射干，它是一个微寒的药，能够去热清咽，祛痰的力量相当好，能够开咽，《神农本草经》上说是“咽中结气”，搁个结气。所以咽喉不利，有些痰鸣，用这个方子最好，它是以射干为主药的。那么另外呢，半夏、细辛、生姜这都逐饮，就是祛饮，祛饮降逆，呕逆、咳逆都治嘛，不祛内饮也不行，它用半夏、生姜、细辛。五味子也祛饮啊，但是它是收敛药，没有半夏、细辛这些药有力量。这个射干麻黄汤外解表，它用麻黄；内祛饮，用上面说的这些药。同时正面它治咳逆上气，用射干、紫菀、款冬花、五味子，所以这个方子很好。

不过要注意，细辛若少用就没多大作用可能不起作用，细辛原方是用三两，咱们现在用就是三钱，其实，三钱用四钱也没关系啊，我们一般用搁二钱就行。尤其是对初学的人呢，细辛你要太多了，药房的人不给你，说细辛药死人，纯属瞎扯。细辛这个药是个芳香药，它通窍，怎么能憋死人呢？它这个药通关窍，治关节疼嘛，通利关节；它祛水，但是没有水你用它是不行的。我们开始学中医临床，细辛可以小点量用，用个四五克、五六克，没问题的！如果真正有点热，不太热，加点石膏，这个射干麻黄汤也能用，不是不能用。

你看这个射干麻黄汤就看出来了，这个方子并不发大汗，它没有桂枝。你要搁上石膏，更不发汗了。不用看方中麻黄四两，四两现在就是四钱了，不发大汗啊。麻黄这个药，让温病派的医家吓唬得大家都不敢用了，其实该用就用，没事！我这回得感冒，就吃四钱麻黄，也没咋的，要不这么吃，恐怕我这感冒不会好得这么快。这方子很好，属于常用的方子。

浅田宗伯说，此方用于后世所谓之哮喘，水鸡声形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、款冬利肺气，麻黄、细辛、生姜之发散，半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中，合为一方而成妙用，较西洋合炼之药效优。

宋柏杉说，“咳而上气”，咳嗽和上气并见，上气是什么啊？喘啊，相当于现在的哮喘。喉中还有水鸡声，水鸡是什么呢？苏颂云“蛙即今水鸡也”，蛙的原名又叫田鸡，所以这个水鸡就是青蛙。张仲景一看，青蛙和哮喘喉中发出的声音相似，所以就写了“喉中如水鸡声”。射干麻黄汤是治疗哮喘比较有效的一个方子，还可以治疗什么呢？治疗急性的失音。我在进修的时候，有个女学生张着嘴说话，却没什么动静，听着嗓子是有点声。然后她来找我，我说让她自己开射干麻黄汤，第二天吃完就能说出话来了。这个药一般吃完一副就好了，也不用多吃。

射干麻黄汤主要是宣肺平喘的一张方子，在肺癌的某些阶段有用射干麻黄汤的地方。我们看看射干麻黄汤方：“半夏半升，五味子半升。”如果半夏用一升的话是130g左右，半升就是65g左右。但是现在半夏没人敢用这么大的剂量，一般用到15g，极限用到30g，所以用量自己掌握。五味子这个药真要是用半升恐怕受不了，因此五味子我一般极限用到10g，大多数都是6g左右，这个药物用多了很酸，又酸又涩，进到嘴里很难受。现在可能好一点，前些年五味子经常被榨了汁，萃取完了，然后就一个皮包一个核，这样的五味子特别多见。如果你进药进到这样的五味子，很可能多大量也没什么大事。还有的大夫喜欢用制五味子，五味子榨完汁之后，然后再搁点黑豆汁之类的，你也分不清这是什么，所以我个人用药大部分都用生药，因为现在药物炮制不是很规范，因此我选用生药，该炮制的时候我自己炮。

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