续命汤学习笔记(三) :案例摘录

十：案例摘录

1.中风例

64岁男子，数年前患高血压，半年（前）卒中，入院治疗2个月，病情略有好转，4日前突然出现左上下肢运动麻痹。自觉头重，头项强急酸痛，不能抬头，咽干，口中黏，腹胀，腰痛。体格壮实，头肿面赤，腹部膨满，腹力充实，心窝部中等抵抗，血压210/95mmHg，给予续命汤。3日后能自主运动，10日能一般运动，头已能抬，1个月后乘车外出，朋友闻之均感惊奇。（《临床应用汉方处方解说》）

按：从本案记录看，似乎用大柴胡汤比较合适，但给予续命汤后却效果明显。此案提示对病用方的重要性。续命汤是风痱专方，对于已经出现运动受限的患者，续命汤能够迅速起效，但要改变患者体质以控制血压，还是以大柴胡汤、泻心汤等比较合适。

2.脑梗失语例

刘男，65岁，170cm,71kg。2020年5月25日初诊。

病史：高血压、高脂血症多年，左半身不遂1年余，住院诊断为脑梗死。2020年4月23日查头颅MRI：右侧基底节区急性脑梗死；左侧基底节区亚急性腔隙性脑梗死，颅内多发腔隙性脑梗死。现诉左半身不遂，无力，久站不稳，言语不清，反应迟钝，吞咽困难，流口水，食欲不振，进食即呛咳，夜寐多梦，嗜睡（每日长达十余个小时）。

体征：体瘦，面黄暗，目睛有神，舌苔水滑，舌质暗淡，舌体胖，舌底有瘀点，腹肌有力，脉缓，60次/分。

处方：生麻黄10g，生晒参10g，桂枝15g，杏仁15g，当归15g，川芎20g，炙甘草5g，生石膏30g，干姜10g。15剂，药后避风寒。

2020年6月8日复诊：药后嗜睡好转，进食呛咳好转，对答较前灵活。原方桂枝加至20g；另予生黄芪500g，每天20g泡茶。

按：在对病用方的前提下，如何确定续命汤的适用人群？主治者提及患者面黄暗、嗜睡、口水多、舌苔水滑。续命汤中有麻黄汤，麻黄汤也称还魂汤，主治感忤。所谓感忤，就是突发昏迷不省人事。由此推测续命汤有麻黄汤的醒脑兴奋等功效，可治疗昏迷、嗜睡、疲劳、思维迟钝、精神失常等。嗜睡，可以看作是续命汤方证在患者精神行为上的特征。麻黄、桂枝、干姜、甘草，是小青龙汤的配伍，小青龙汤能治“心下有水气”，通常用于痰多清稀如水者，由此推测续命汤人也不口渴，口水分泌清稀量多，舌苔水滑。

3.面瘫例

35岁男性，平时很健壮，5天前突然面部左半边歪斜，言语謇涩，担心是不是中风，前来就诊。

脉浮大，食欲一般，大小便正常，余无其他不适。

我诊断为面神经麻痹，投于了续命汤5日药量。药物服完后又来诊，明显好转，变化很大，与治疗前比，判若两人。继续给予7日药量，后未再来诊。在该患者的店铺里工作的另外一个人来看病，遂问病情，此人回答说，用药后很快好转，以后就痊愈了，与平时没有两样。

续命汤是在《金匮要略》中风历节病篇附方中出现的处方，我常用于脑软化症，在该病例则应用于面神经麻痹。（《汉方诊疗三十年》）

按：面神经麻痹以贝尔氏面瘫为常见，虽然属于自限性疾病，但恢复之快也让人不可思议。不论是脑卒中，还是面神经炎，都有神经水肿或受周围水肿压迫，因此，推测续命汤的治疗机理可能是减轻神经水肿，促进神经功能恢复。续命汤的经典主治是“中风痱”，为脑血管病的古病名，本案把治疗中枢神经系统疾病的处方用于治疗周围神经疾病，这也是一种创见！大塚敬节先生的确是巧思过人！

4.高血压例

52岁男子。数月来，颈后与侧颈酸痛，血压高，经治无效。自觉症状除略有头昏眼花、头痛之外，其他无不适。他觉症状，中等身材，面色尚佳，脉弦紧，舌干苔白黄，腹力充实，心窝部、右胁下中等抵抗且有压痛。根据以上所见给与葛根汤、大柴胡汤、桃仁承气汤、桂枝茯苓丸、三黄泻心汤等单方用之，或合方用之，时已一年，病情不进不退，甚为棘手。于是改用续命汤观之，仅服1周，头能自由旋转，颈项酸痛亦轻快，头后侧酸痛亦痊愈，经服四个月续命汤，血压亦降至145/58毫米汞柱而停药。(藤平健《日本东洋医学会志》)

5.支气管哮喘例

62岁妇人，患有支气管哮喘。经常感觉咽喉部好像变得狭窄，呼吸不通畅，并因此而睡眠不佳。腹部略膨满，心窝部有痞塞感，很难受。

我投予了麻杏石甘汤合半夏厚朴汤，再加上栀子2.0g。服用该药后，呼吸变得轻快了，但又出现头晕、恶心和头痛等症状，测血压为180/96mmHg。

因此给予黄连解毒汤加钩藤治疗，服后呼吸困难又加重了。

反复考虑之后，改投了续命汤。这次呼吸得以顺畅，2个月后，血压降至156/90mmHg。又由于有轻度便秘，时时用小承气汤，大便变得通畅了。经过这样治疗，患者现在很健康。（《汉方诊疗三十年》）

按：续命汤以“中风痱”为治疗目标，本案以之治支气管哮喘，应该是根据方后条文“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”。从药物组成来看，本方含有麻杏石甘汤的成分，可以视为麻黄剂。值得一提的是，虽然麻黄有升压作用，而且不利于睡眠，但本案依然使用，提示我们应该从方的层面来认识药物，不能孤立地考虑单味药物的不良反应。通过配伍，其他药物可能会对抗麻黄的升压作用，而且，引起血压升高的因素很多，如果解除了较多的升压因素，所产生的整体降压效果应该远远大于麻黄的升压作用。与单味药相比，方的优势在于其追求合力所向。

6.神经炎例

张某，男，21岁，农民工。2006年3月6日初诊。四肢瘫软，吞咽困难16天。住院后诊为急性、感染性、多发性神经炎，通知病危。邀余至重症监护室会诊。目前口不能张开，完全不能进食，吞咽唾液均十分困难。神志清楚，音嘶难辨，双手软弱，无力持物，双脚由人架扶方可拖步。口中清涎不断流淌，目不能闭，急重病容。脉左三部浮数，右三部虚濡，舌胖大（口不能开，无法见到全舌）。为风痱证，予《古今录验》续命汤：麻黄10g，桂枝10g，当归10g，红参15g，石膏30g，炙甘草10g，杏仁12g，干姜10g，生白附子10g。嘱每日1剂，水煎3次，混匀，分3次从胃管中注入。

3月8日二诊：服完2剂，口能自如开合，舌能外伸，可吞咽。撤去胃管、呼吸机等，转入普通病房。续服上方2剂。

3月10日三诊：能自行进食，口涎全止，目睁闭自如，体力渐复，唯双下肢尚无力，舌转动欠灵。予地黄饮子加减10剂，出院回家熬服，以资巩固。（《刘方柏重急奇顽治实》）

按：本案是续命汤治脊髓炎的案例。刘方柏说本方“语无惊人之论，方无峻烈之药，故所要者，唯谨遵方论，按图而索骥也。”

7.多发性硬化例

陈某，女性，39岁。2008年5月因痛失爱女悲伤欲绝，终日哭泣。2008年6月开始出现视朦，遂至眼科医院住院，诊断为“视神经炎”，治疗后双眼视力恢复同前。7月，患者欲解开心结，往梧州旅游。8月6日，在梧州旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂于当地医院住院。次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力。查MR：颈3～5脊髓异常密度影，诊断为“多发性硬化”。8月11日出现呼吸无力，诊为呼吸肌麻痹，予有创呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。8月16日转我市某三甲医院继续治疗，查脑脊液蛋白电泳，确诊为“多发性硬化”。仍以有创呼吸机辅助通气，并予大剂量激素及丙种球蛋白冲击。10月12日成功脱机后，11月1日转入我院。

入院时，患者精神萎靡，面色㿠白，体温38℃左右，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳痰无力，四肢软瘫，双上肢可稍抬离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及双上肢痛性痉挛，以左颈部及左上肢为甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉细。中医予生脉针静滴；西医方面予抗感染、化痰，控制脊神经受累后的异常放电，并予营养支持。11月4日黄师查房，认为此为续命汤方证，故处方。

麻黄15g（先煎），北杏15g，白芍60g，川芎9g，当归15g，干姜6g，炙甘草20g，桂枝10g，石膏60g，党参30g，北芪120g。

3剂后，体温下降至37.5℃左右，麻黄递增至18g。7剂后，患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也。麻黄增至22g，佐以桂枝15g。因仍有明显痛性痉挛，加全虫10g，川足（蜈蚣）4条。10剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。麻黄加至25g，去党参，改为高丽参30g（另炖）。患者已无明显肺部感染征象，予停用抗生素，并始予针灸、康复治疗。麻黄继续递增，最大用至30g，而未见心律失常。

12月10日，服药40天，患者精神明显好转，痰液减少，请我市某三甲医院神经外科会诊，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。12月22日，即服药第52天，患者拔除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。

2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，出院。此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动几如常人。患者自行附近门诊康复锻炼，未再服中药。

2009年7月，患者与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重。查心电图：频发室性早搏。MR：延髓及颈3脊髓内异常信号影，未排除脊髓炎。对症处理后出院。

2010年1月3日，情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第1、2足趾麻木、疼痛。1月4日开始，出现双下肢麻木。1月5日，出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至广东省中医院留观，予对症处理。考虑存在频发室早，予胺碘酮口服控制心律。治疗后，下肢瘫痪症状未见好转。1月9日，转神经专科治疗。1月10日，开始出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。1月12日始，予激素及丙种球蛋白冲击。1月17日，激素减量至60mg。建议每周减10mg，减至10mg维持2周后停药。

1月22日，因上次发作服黄师所开中药后，病情明显好转，故患者要求再转我院继续治疗。入院时，患者神清，视朦，声嘶，左三叉神经眼支及上颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，胸10以下平面感觉减退。躯干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐。心电图正常，无胸闷、心悸不适。

患者停药日久，近期有室性心律失常，故师仍处以续命汤，麻黄仅予15g，并嘱注意检测心脏情况。处方如下：

麻黄15g（先煎），北芪120g，桂枝30g，干姜15g，川芎9g，当归24g，党参30g，炙甘草30g，石膏90g。

患者服药后，每日麻黄加药3g，无胸闷、心悸、汗出，三次复查心电图未见异常。至2月1日，麻黄加至33g，并间断加用高丽参。患者自觉躯干平衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转。

2月2日，患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35g，并加细辛15g，肉桂10g。2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，声嘶亦较前好转。2月5日，为加强疗效，中药改为1日2剂。病有起色，患者对黄师甚是感激，并悔当日不应过早停服中药，致病情再次加重。

2月9日，患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，更加白芍60g。此时患者右下肢肌力恢复至Ⅱ级，扶持下可站立。2月11日因临近春节，予带药出院，嘱门诊复诊。

2月15日，患者门诊复诊，可扶行，继续服药；2周后，患者已可独立行走。（《黄仕沛经方亦步亦趋录》）

按：多发性硬化症(MS)是最常见的一种中枢神经脱髓鞘疾病。本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、缓解、复发病程为特点，好发于视神经、脊髓和脑干，多发病于青、中年，女性较男性多见。本案患者全身瘫痪，服用续命汤加味后恢复如常人，后来因情绪波动复发，依然在服用续命汤后恢复独立行走。本案用续命汤的疗效是肯定的。本案麻黄的用量特大，特别是第二次复发后，麻黄最大用量达35g，但效果明显，可见麻黄能兴奋神经恢复正常肌张力。出于安全考虑，本案采用麻黄小量逐渐递加的经验值得重视。另外，考虑患者有肌肉痉挛疼痛，本案加大量白芍；考虑麻木不仁，加大剂量黄芪，也是本方取效不容忽略的经验。

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