《王文龙伤寒论精讲》学习笔记·第11期

这份笔记是我努力跟随王老师学习《伤寒论》的过程记录，或许也可以成为您学习王老师视频课程的“陪读地图”，课前，扫一眼概览，知道今天要学什么；课中，对照笔记抓重点，帮助您快速拾起散落的知识点；课后，用“一句话记忆”快速回顾，巩固知识架构。

本期核心：讲了两个大主题。第一，是张仲景反复强调的治疗“就近原则”和表里虚实的救治顺序（第90-95条），这是关键时刻能救命的“法则”。第二，是小柴胡汤的全面解析（第96-97条），包括它的核心证（四大主证）、变化证（或然七证）以及在现代临床中不可思议的广泛应用。

好，我们开始。

  【本期概览】

第90条治疗“就近原则”——别跟病邪绕远路

【原文】

本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

【白话解】

王老师说：这条讲的是治疗的“就近原则”和“直击要害”。

- 本来该发汗的病（病邪在体表），你却给他泻肚子（下之），这就是治反了（逆）。先发汗，就没错。

- 本来该用下法的病（病邪在里，比如有水饮、便秘），你却给他发汗，这也是治反了。应该先用下法（利尿或通便），就没错。

【王老师·“就近原则”详解】

王老师用了一个超级形象的比喻：

> “桥来桥上走，脚来脚下回。”

病邪在哪个位置，你就从离它最近的口把它赶出去。

- 病邪在门口（表证）：怕冷、发烧、脉浮。你就打开门，通过发汗把它赶出去。

- 病邪在里屋（里证）：比如有水饮、有宿便。你就打开窗户，通过大小便（利尿或通便）把它排出去。

千万不要明明在门口，你却绕远路从后窗赶，那叫没事找事，折腾病人。

【一句话记忆】

病在表，发汗解；病在里，利二便。别搞反！→就近原则

第91条表里同病，先救里——拉得“完谷不化”最要命

【原文】

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【白话解】

王老师说：这条讲的是表里同病时，哪个急就先治哪个。

本来是个感冒（伤寒），医生误用了泻药。结果病人开始不停地拉肚子（续得下利），拉出来的全是没消化的食物（清谷不止），同时身体还疼。

“清谷不止”是危重症！这说明胃肠道的“火”已经灭了，就像高压锅没电了，吃进啥直接拉出来，根本不消化。

此时，就算还有“身疼痛”这个表证，也必须先抢救快灭的里阳。这就是“急当救里”。等不拉稀了，大便正常了，如果身上还疼，再考虑解表。

【救里与救表】

- 救里：用四逆汤（回阳救逆）。也可以是理中汤或附子理中汤。王老师个人喜欢在四逆汤里加点肉桂粉，力量更强。

- 救表：有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。

【一句话记忆】

拉得“吃啥拉啥”，里阳快没了→急当救里，用四逆汤

第92条脉反沉，先救里——“窝囊废”体质

【原文】

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

【四逆汤方】

甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【白话解】

王老师说：发烧、头痛，本来是典型的表证，脉应该浮。但现在脉反而沉下去了（脉反沉）。

这说明什么？说明阳气不足！阳气就像身体的“水蒸气”，没力气蒸腾到表面去跟病邪打架。王老师用一句诗形容这种状态：“万马齐喑究可哀”——整个身体都怂了，缩在家里不敢出门，当“窝囊废”。

如果用了表里双解的药（比如麻黄附子细辛汤）还不好，身体还是疼，那就说明里阳虚得太厉害了。这时候，不要犹豫，直接“当救其里”，用四逆汤振奋阳气。

【太少两感治疗阶梯】

老人、产后、术后体虚的人感冒了，看着特别蔫，不能按普通人那样发汗。王老师给了一个清晰的阶梯方案：

1. 完全没汗，脉沉：先用麻黄附子细辛汤（麻黄打开毛孔，附子振奋里阳，细辛通彻表里）。

2. 用了上面还不好，或者里虚更明显：换麻黄附子甘草汤（去掉细辛，加甘草缓中）。

3. 有汗，脉沉：不能用麻黄了，用桂枝汤加炮附子（桂枝汤调和营卫，附子温阳）。

4. 脉完全沉下去，人怕冷，老想睡觉（但欲寐）：这是最重的，直接用四逆汤回阳救逆。

【四逆汤的急救用法】

- 剂量要够：炮附子现在药力不如古时，急危重症时需用到30-50克。

- 加水要少：原文“以水三升，煮取一升二合”（600ml煮取240ml）。这是急救！水少，药汁浓，喝下去负担小，起效快。

- 不要先煎：附子沸后再煮30-40分钟即可，此时药力最强。煮两个小时药力反而衰减。

- 加肉桂粉：王老师经验，四逆汤里加肉桂粉5-10克（冲服），像“先锋部队”一样，斩关夺门，能瞬间点燃阳气，带动全方。

【一句话记忆】

发烧头痛，脉却沉，人还怕冷犯困→先救里，四逆汤

第93条表里俱虚，等自愈——“冒家汗出自愈”

【原文】

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

【白话解】

王老师说：又是先拉肚子，后发汗，这一通折腾下来，表和里都虚了（表里俱虚）。

“其人因致冒”：这个“冒”字特别形象，就像头上戴了个大帽子，或者被人蒙了麻袋，感觉头晕、头重、眼前发蒙。这是因为脑供血不足了。

这个时候怎么办？别乱治！

等一等，如果身体自己慢慢恢复，出了点汗，这个“冒”就好了。因为出汗说明表气已经调和了（表和），津液回来了。如果出汗后，肚子里还有点不舒服、轻度便秘，那再用调胃承气汤通一下，千万别用大承气汤。

【一句话记忆】

误治后头晕，是表里俱虚→等自愈，汗出表和就好了

第94条战汗与脉象预判——“见颤不慌”

【原文】

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

【白话解】

王老师说：这条讲的是病快好时的一种特殊现象——“战汗”。

“脉阴阳俱停”：不是心跳停了，是脉突然摸不到了，或变得非常微弱。

接着，病人会剧烈地发抖（振栗），就像被冻着了或要发癫痫一样。家属看到肯定吓坏了。

王老师叮嘱：“见颤不慌！”这是正气在“憋大招”，准备跟邪气决一死战。抖完，出一身汗，病就好了。

刘渡舟先生的案例：一个产后高烧的产妇，口渴想喝凉水。刘老给她用白虎汤，并允许她喝凉水。结果喝完，产妇剧烈发抖，婆婆吓得把刘老拦住。抖了十几分钟后，出了一身大汗，烧退了，痱子也消了，人舒服极了。这就是典型的“战汗而解”。

【脉象预判·战汗的“主攻方向”】

病人发抖的时候，摸摸他的寸脉和尺脉，微代表伏极欲升，准备大跳：

- 寸脉弱（阳脉微）：说明正气准备从表进攻，接下来会发汗，汗出病解。

- 尺脉弱（阴脉微）：说明正气准备从里进攻，接下来要排大小便。如果病人同时有肚子胀痛、便秘，就用调胃承气汤或大柴胡汤，把实邪推出去。

【一句话记忆】

快好时脉摸不到，人发抖→别慌！是“战汗”，要好了

第95条桂枝汤调和营卫——“换物业”

【原文】

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

【白话解】

王老师说：这条是提醒我们，桂枝汤的使用机会非常多。

为什么发烧出汗？他把“荣”（营气，血管里的营养）比作业主，把“卫”（卫气，血管外的保卫力量）比作物业。

现在“物业”太强势（卫强），不仅没守好小区大门，还欺负“业主”，把业主家里的钱（津液）都偷出去送给贼了，所以病人就“发热汗出”。

我们要想赶走贼风（欲救邪风），就得换个负责任的物业。桂枝汤起到调和营卫的作用，让“物业”和“业主”和谐共处，把门守好，汗就止住了。

【一句话记忆】

发烧汗出，是营卫不和→用桂枝汤，换个“好物业”

第96条小柴胡汤（四大主证 + 或然七证）

【原文】

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。

【小柴胡汤方】

柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【加减法】

- 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；

- 若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；

- 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

- 若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；

- 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

- 若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；

- 若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【白话解】

王老师说：这是整个《伤寒论》里应用最广泛的方子之一，甚至超过了“千古第一方”桂枝汤。

“半表半里”的病位：病邪既不在皮表，也没到消化道，而是盘踞在“胸胁”这个广大区域（包括肝、胆、淋巴、胸膜等）。所以它既不像表证那样纯怕冷，也不像里证那样纯发烧，而是“往来寒热”——一会儿冷，一会儿热。

【柴胡四证（必修课）】：这四大主证，只要见到一个典型的，就可以用小柴胡汤。

【或然七证（选修课）】：下面的症状都是“或然证”，有其中一个或几个，也是小柴胡汤证，但要根据情况加减。

【小柴胡汤的临床扩展应用】

王老师说：小柴胡汤的应用范围广得超乎想象。古代郎中有句话叫“小柴胡从早开到晚，虽不中，亦不远”，意思是即使没完全对证，也离得不远，不会出大错。

为什么？因为排除表证（不怕冷不脉浮）、排除里证（不拉不吐不便秘），剩下的“半表半里”的病，小柴胡汤基本都能覆盖。

以下是王老师总结的小柴胡汤临床适应证：

1. 流感发烧

小柴胡汤退烧的力量非常可靠。忽冷忽热的那种发烧，用它就对。

2. 肝炎、胆囊炎

无论是甲肝、乙肝、丙肝，还是胆囊炎，小柴胡汤都能作为底方。可以加一点苦参或蒲公英，加强消炎杀菌。

3. 肝脾肿大

这不是普通的“炎症”，而是少阳枢机不利——像堵车一样，脏器“堵”住了。用小柴胡汤“和解疏机”，给它散开就好了。很多肝脾肿大患者，用纯小柴胡汤就能好，连加减都不用。

4. 胆结石

- 轻证：小柴胡汤（扶正祛邪）+ 三金四金（海金沙、金钱草、鸡内金等）。

- 重证：大柴胡汤更有力量。王老师比喻：小柴胡汤是扶正以祛邪，就像教儿子怎么坏孩子打架，让他自己变更强；大柴胡汤是祛邪以扶正，就像大人直接出手，把欺负儿子的大坏蛋赶跑。胆结石阶段，大柴胡汤更猛。

5. 慢性扁桃体炎

扁桃体反复肿大、发炎，用小柴胡汤+蒲公英。注意：口腔溃疡不是这个证，那是甘草泻心汤证。

6. 胆囊息肉

- 轻证：小柴胡汤+ 桂枝茯苓丸（软坚散结，化瘀血）。

- 或：小柴胡汤+四物汤（活血化瘀）。

7. 偏头痛

偏头痛走少阳经，小柴胡汤非常对症。

- 瘀血型：一笑一乐，太阳穴青筋暴起→小柴胡汤+川芎。

- 怕风型：风吹过来就疼→小柴胡汤+桂枝、天麻（天麻又叫“定风草”）。

- 后脖颈疼：小柴胡汤+粉葛根，注意：柴葛根没用，必须是粉葛根。

8. 半身麻痹、半身不遂、半身出汗

- 脑血栓后遗症、半身不遂：柴胡桂枝汤（小柴胡汤+桂枝汤）+川芎、酒大黄。王老师尽量不用动物药（如水蛭、地龙），因为耗气。用大黄活血化瘀，效果也很好。

- 半身出汗（一侧出汗，另一侧干）：直接用小柴胡汤+桂枝汤。

9. 重影、复视、夜盲症、斜视

- 重影、复视、夜盲：小柴胡汤+枸杞、菊花、石斛。

- 斜视：小柴胡汤+龙骨、牡蛎、龙眼肉。王老师治过一个姑娘，长得很好看，但一看书眼睛就斜过去，用这个方子调好了。

10. 中心性视网膜炎

患者视野中间一片黑，余光能看见。纯小柴胡汤大概率能治好，也可以加蒲公英。

11. 中耳炎

小孩感冒发烧后，耳朵流脓、发痒、耳鸣，这是小柴胡汤的适应证。如果怕风，加桂枝、白芍。

12. 产褥热、产后情绪不稳

- 产褥热：忽冷忽热、胸胁胀满→小柴胡汤；怕风→桂枝汤；两个都有→小柴胡汤+桂枝白芍。

-产后情绪不稳：小柴胡汤+生化汤（川芎、当归、桃仁、炮姜、黄酒）或+四物汤，帮助排恶露、清瘀血。

13. 乳腺炎、小叶增生

哺乳期乳腺炎，甚至流脓、奶水变臭，小柴胡汤重用蒲公英。王老师治过一个案例，医院要她做钼靶（非常疼，可能损伤腺管），她拒绝，就用小柴胡汤加蒲公英，最后好了，两个乳房都保住了。

王老师的原则：反对创伤性检查（钼靶、穿刺），不反对B超、彩超。

【案例·北京男士】

一位北京男士，想让王老师帮他“提升男性威猛”。王老师试了各种补肾壮阳的药（淫羊藿、阳起石、巴戟天、附子……），不但没用，还上火。

最后王老师换了个思路：疏通。给他开了小柴胡汤加粉葛根。

第二天，这位男士反馈：身体非常舒爽，大小便通畅，排汗均匀，全身经络感觉都通了。之前经常落枕，现在也好多了。虽然“男性威猛”的目标没达到（王老师承认：“有些问题确实难以解决”），但整体状态好了很多。

王老师总结：这说明身体在排毒，湿气在排出。小柴胡汤加葛根，疏通经络的效果很好。

【小柴胡汤的“盲打”原则】

王老师总结了一个特别实用的窍门：

排除表证，排除里证，剩下的都可以用小柴胡汤“盲打”。

什么意思？

- 排除表证：没有怕冷、脉浮。

- 排除里证：没有消化道问题（便秘、拉稀、胃胀等）。

只要这两个大方向排除了，不管什么病，先上小柴胡汤，大概率有效。

【一句话记忆】

忽冷忽热，胸胁胀，不想吃，心烦想吐→小柴胡汤（四证见一即可）

第97条小柴胡汤的病机与加味

【原文】

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

【白话解】

王老师说：这一条是解释小柴胡汤的病机。

“血弱气尽”：就是身体素质下降，免疫力不足了，毛孔（腠理）关不严，邪气趁机钻了进来。

“与正气相搏，结于胁下”：正气也不是吃素的，就在胁下这个半表半里的位置，跟邪气开始“巷战”，缠斗在一起。

“正邪分争，往来寒热”：打一会儿，正气占优就往表走，人就怕冷；再打一会儿，邪气占优就往里走，人就发热。这就是忽冷忽热的原因。

“邪高痛下，故使呕也”：病邪在胁下（位置高），但影响到了下面的胃肠（位置低），所以肚子痛、想吐。

“服柴胡汤已，渴者，属阳明”：如果喝完小柴胡汤，大部分病邪被清走了，但还是有“漏网之鱼”跑到了消化道（阳明经），病人出现了口渴，那就要用白虎汤或白虎加人参汤来清阳明之热。

【临床经验】：在实际中，病邪很少直接完全进入阳明。在少阳转阳明的“过渡阶段”，病人开始有点渴、有点怕热了，可以用小柴胡汤加生石膏粉来拦截，效果很好——王老师说，“会有相当长一段时间把病邪干掉”，不一定非要等到阳明大热再用白虎汤。

等到彻底进入阳明，大渴、大热、大汗，再换白虎汤或白虎加人参汤。

【一句话记忆】

正邪在胁下“打架”，忽冷忽热想吐→小柴胡汤“劝架”

【写在最后】

本期为王老师《伤寒论精讲》第19-20讲的学习笔记，涵盖第90-97条。

笔记以王文龙老师《伤寒论精讲》（新华出版社）和视频课内容为主，由我自己整理、理解、重写，本人为自学中医者，无执业资质，文中不提供现代剂量。王老师课程视频以及具体剂量方剂请至“蓝海星禾”官方服务号查看。

本文仅为知识分享，不构成医疗建议。身体不适请咨询专业医师。

感谢阅读，下期见。

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