续命汤学习笔记(一) :方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：古代风痱病方，传统的祛风散寒方，具有振痿、转舌、松肌肉、治麻木、止咳喘、活血通脑的功效。现代研究提示能保护缺血性神经元损伤等。适用于以四肢瘫痪、麻木以及失语为临床特征的突发性疾病。

经典配方：麻黄三两，桂枝三两，杏仁四十枚，甘草三两，干姜三两，当归三两，川芎一两，人参三两，石膏三两

推荐处方：麻黄15g，桂枝15g，当归15g，人参15g，生石膏15g，干姜15g，炙甘草15g，川芎5g，杏仁15g。

方剂解构：该续命汤为大青龙汤的加减方，所不同的是生姜易为干姜，去大枣，加入了人参、当归、川芎。整个方中含有麻黄汤、麻杏石甘汤和越婢汤的影子，因此可用于“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”。桂枝、麻黄祛风散邪，杏仁宣通肺气，人参、当归、川芎强壮补血，石膏清热。用于类似大青龙汤证有血虚症者，既有表证又有里热，且血液枯燥者。常用于脑溢血所致半身不遂和语言障碍初期，但亦可用于病程较常者。

麻黄桂枝甘草杏仁基：麻黄甘草基与桂枝甘草基一起组成麻黄桂枝甘草基，麻黄增加心的输血量，甘草促进血管内水分存储，桂枝增加皮肤血流量，皮肤血流量增加，汗腺的血流也会增加，从而促进发汗。这个药基的作用比较单一，麻黄与桂枝的主要作用是同一的，都是具有趋表性，即发挥扩张血管、增加体表血流的作用。麻黄、桂枝的协同作用的配伍，加强了趋表排汗的功能。“麻黄桂枝甘草基”的出现比麻黄汤还早，先人发现麻黄桂枝甘草基能够治疗一般在外感病发热的时候，有恶寒、发热、头痛、骨节疼痛、无汗气喘、脉象浮紧的症状，但在治疗过程中发现，假如有气喘咳嗽的患者，效果往往不是最好，后来加上杏仁，效果就大有不同。

石膏甘草基：石膏甘草基以清泻肺胃实热为主，适用于气分实热证。最初，人们发现体内有热且水分不足导致口渴时，使用具有凉感的石膏煎服可以缓解口渴，与甘草一起使用效果更好，形成了（石膏甘草基）。随着时间推移，当体内有热且严重口渴时，（石膏甘草基）和（知母甘草基）结合使用，形成了（石膏知母甘草基）

人参甘草基：在《伤寒论》中，人参通常跟甘草一块使用，可以推测其作用有相似性。人参具有补充津液的作用，当发汗或泻下导致体内水分迅速流失，从而使生命个体活动力积聚下剂时，通常使用人参甘草基使体内水分恢复到适量，活动力也会随之恢复，进而给人一种人参具有补虚作用的迷信。不应以“补虚”这样过于宽泛的概念来理解人参的作用。另外人参具有改善心下痞硬、食欲不振、干呕或呕吐、腹痛等作用。

干姜甘草基：甘草干姜基具有强烈的储水作用，可以恢复丢失的津液，又能截断和逆转津液的继续流失。甘草干姜基治疗多涎沫，这里可以引申为口水多、小便多、小便控制不住、耳朵里流水、鼻血不止等。陈修园《三字经》中云“温摄法，草姜调”之言，早就道出其中的秘密。《金匱要略》中说：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”

当归川穹基：当归川穹基主治腹痛、胸腰背疼痛。远田裕正说当归和川芎两味药都能够改变血液的循环，但当归主要是改变下肢的，同时能够驱赶下肢的冷，而川芎主要治疗上半身的，治疗头痛、头重。当归川芎基可以改善全身的整个血液循环。当归，川穹皆属于温性药，当归长于活血养血，调经止痛，润肠通便；川穹血中气药，长于活血行气，祛风止痛，主要用于血瘀气滞之诸痛症。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及续命汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及续命汤的条文。

《宋本金匱要略》关于续命汤的相关条文有：

《古今录验》续命汤　治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。(姚云：与大续命同，兼治妇人产后去血者，及老人小儿。)上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服。无所禁，勿当风，并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。

临床上常见的中风，或者是中风后遗症，最常见的就是两大类型，一个是软瘫，一个是硬瘫。《金匮要略》中风篇讲了两大主方，一个是《古今录验》续命汤，重点是治疗软瘫的；另一个《千金》三黄汤，是治疗硬瘫的；“治中风痱”，中风不用说了，半侧肢体痿废或者拘挛。中医的中风涵盖了西医的脑梗死、脑血栓形成，还有脑出血，甚至包括一部分脑瘤。我们只要看到患者肢体不能收持，不管是脑出血、脑血栓，还是腔隙性脑梗死之类的，通通用《古今录验》续命汤就会有效。“痱”指的是舌不能言，身体不能自收持，这个瘫是软的，才不能自收。如果是硬瘫，不是不能收，而是不能伸，不能舒缓。“口不能言”，不是所有的都有。现在西医学研究得比较透彻，只有出血或者血栓压迫到语言神经才会口不能言；压迫到别处只能有单侧肢体或者是一个肢体出现症状。“冒昧不知痛处”，冒是晕的意思，昧是似睡非睡，扎他，他也不知道疼，因为感觉神经被压到了，所以叫冒昧不知痛处。“或拘急不得转侧”，这种情况就是偏一点硬瘫的。但是《古今录验》续命汤重点是治疗软瘫。

"身体不能自收",此症多为四肢瘫或偏瘫，多见于中风后遗症、脑梗死、格林-巴利综合征、急性脊髓炎、低钾综合征、神经根炎等。"口不能言",失语，是患者不能回答问话，应该是中枢性失语，为语言中枢受损所致。多见于脑卒中、脑肿瘤等。"冒昧不知痛处",冒昧是指头脑不清，《外台秘要》冒昧下有“不识人”三字。因此，冒昧是脑功能障碍，为意识障碍之轻症。不知痛处，是知觉神经功能障碍，用锐器刺激而不能明确刺激部位，更不能躲避，即麻木不仁，多见于神经根炎等。"拘急不得转侧",此症指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状，多见于帕金森综合征、中风后遗症等。肌张力增高为上位神经元受损的表现，即常说的“硬瘫”。若为弛缓性瘫痪，通常是脊髓等下位神经元病变。"但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿",此症指咳嗽气喘，不能平卧，端坐呼吸，面目浮肿等，多见于阻塞性肺气肿、肺心病心衰、支气管哮喘等。方中有麻杏石甘汤、麻黄汤等平喘方。木防己汤与本方都用了桂枝、人参、石膏，都是治疗肺心病的常用药物。

陆渊雷说，《千金》《外台》所载中风方，以续命名汤者，无虑数十首，其方不过数味出入，皆以麻桂为主药。麻桂所以发表散热，为表证而设，然今所见江浙一带之中风，表证皆不急，无有需麻桂者。时师或以此疑古方不可用，此误也。周君价人，尝治军朔方，言其地苦寒，大风时起，走石扬沙，部伍巡徼，往往喎僻不遂而归，数见亦不以为怪。但当舁置帐幕中，勿遽温覆，稍灌温汤，俟口噤略缓，则与续命汤发其汗，数日便复常。周君尝治某权要，与麻黄八钱而不知，加至一两二钱，始得汗。药量之重，有如此者。此等中风，本非脑出血，不过受风寒之剧烈刺激，末梢运动神经起病变，故喎僻不遂。其表证乃因肌腠紧缩，汗腺固闭所致，与太阳伤寒之由于菌毒者，亦证同而因异。知觉神经受剧烈刺激，影响大脑，故令冒昧不知人。凡此皆是官能上疾患，非若脑出血之实质上起病变，而续命汤实为适应之方。

大冢敬节说，《勿误药室方函口诀》中论述道：“此方用于偏枯之初起有效，其他可用于产后中风身体疼痛，或者风湿涉血分疼痛不止，或者后世五积散适应症而热势剧者。”偏枯即本身不遂，这就是说即使是脑出血后遗症，若早期使用也是有效的，但实际上，该方对于发病数月至一年，甚至经过了五六年的病例也有效，不应一定拘泥于初期。其中脉浮数和有舌苔二项为该方的应用指征。这是一个应用非常广泛的药方，用于实证中风征，如近似于大柴胡汤证者，帮助恢复语言、帮助下肢恢复功能等均有效果。该续命汤不仅用于治疗脑出血、脑软化症等引起的半身不遂，对颜面神经麻痹、支气管哮喘、支气管炎也有效。在《千金方》中，除大续命汤外，还有小续命汤、西州续命汤等。与古今录验续命汤相比较，西州续命汤无人参有黄芩，其他相同。大续命汤与古今录验续命汤相同。多个续命汤，其中必定配伍以麻黄，并且以麻黄为主药。有时候会觉得麻黄因含有麻黄素而对高血压不利，但续命汤，即延长生命药方的主药却是麻黄，有必要深入考虑。麻黄也许同时具有降压的作用。十年前开始看病的一位近八十岁的老太太，说孙子去了美国，她一定要活动看见孙子回来。因有高血压、关节炎和哮喘病，给予续命汤加大黄，持续服药。于是喘息治愈，血压下降，大便也正常了，身体状态一直很好，快九十岁了，最近说孙子要回来，很高兴。续命汤如此长期服用也未出现问题。

另外，此方存在一定的争议，胡希恕老师说：“这个方子真正治这个病(中风)是不行的，起这个名字叫续命汤，有些言过其实。”胡希恕老师从病因学角度质疑，认为中风应属"内风"而非"外风"，续命汤针对外风的治疗思路不符合现代医学对中风的认识。胡老过于强调"内风"理论，忽视了中风病机的复杂性，中风并非只有"内风"一种病因 。他将续命汤简单归为"祛风药"，未认识到其通过解表达到"通"的核心作用，总之一句话疗效才是硬道理。娄绍昆说，唐代诊治中风后遗症基本上就是运用续命汤这类方子，《千金要方》中光是以续命汤为命名的方就有10来个，不同药物组合的大续命汤就有4个。然而纵观金元以降，续命汤的命运就会使人感慨万千。现代药理认为：续命汤中的麻黄、桂枝有升高血压的作用，现代治疗高血压病基本都被禁用。张山雷的《中风斠诠》对续命汤治疗中风也是持反对态度的，认为用此方治疗中风是“论者新奇，病者无命”。风药治中风的历史，被认为“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人”（冉雪峰）。因此，在通往续命汤治疗脑病的道路上荆棘丛生，然而很多经方医师如喻嘉言、陈修园等人凭着方证辨证的原则还是大步前行。现代陈鼎山、江尔逊、黄仕沛等临床上运用麻桂类药成功治愈不少脑病病例，值得我们学习与总结。

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