桂枝芍药知母汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.痛风例

张某，男，49岁，2018年3月10日初诊。主诉：左踝关节肿痛10余天。病史：患者痛风多年，之前进食海鲜、饮酒较多，每年体检尿酸均超标明显。曾因右踝关节肿痛四处求医，但未果，后自行缓解，现转为左踝关节肿痛，已戒海鲜及饮酒。经单位同事介绍前来就诊，刻下症：疲倦乏力，痛苦面容，左踝关节肿痛微热，按之没指痛甚，口干夜甚，无口苦，大便2～3日1次，质软，小便短赤，怕冷怕风，腰酸痛，因疼痛而纳眠差。舌质淡，苔白腻，脉弦细。辨证：太阳、太阴、少阴合病夹热。治则：祛风除湿，温通止痛，兼以清热。方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加味。麻黄10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防风15g，生石膏40g，怀牛膝30g，生姜5片，独活15g，制附子15g，炒苍术20g，桑寄生30g，细辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黄柏15g，炙甘草10g。3剂，水煎两遍，每遍都是大火煮开改小火煮1小时以上去上沫，将两遍所煮药水倒一起混匀，1日之内当茶饮。

二诊：服上方3剂，患者左踝关节肿胀消失，疼痛亦明显好转，腰酸痛缓解，怕风怕冷已解除，口干明显改善，小便淡黄无热感，患者感激不尽。遂调整处方，知母减为15g，石膏减为20g，余药不变，嘱继服7剂。

三诊：患者精神可，无乏力，自诉诸症皆除，甚为感谢。为防止患者复发，遂调整处方如下。麻黄5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防风10g，生石膏15g，怀牛膝30g，生姜3片，独活10g，制附子10g，炒苍术15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。14剂，水煎当茶饮。

四诊：患者诉无不适，复查尿酸示368μmol/l。

按：患者疲倦乏力，左踝关节肿痛，按之没指痛甚，怕冷怕风，辨证属风寒湿痹之桂枝芍药知母汤方证；患者口干夜甚，小便短赤，辨证属阳明病之石膏药证；患者左踝关节肿痛微热，辨证属四妙散方证。患者腰酸痛，加怀牛膝；患者痹病痛甚，加细辛。方证、药证相合，故取效捷。

2.肢节疼痛例

【初诊】：八月二十七日。一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治。

川桂枝（五钱）赤白芍各（三钱）生甘草（三钱）生麻黄三线熟附块（五钱）生白术（五钱）肥知母（五钱）青防风（五钱）生姜（一块）（打）

【二诊】：九月一日。服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日哺所热度较低，惟手足酸痛如故，仍宜前法。

川桂枝（五钱）赤白芍各（五钱）生甘草（三钱）净麻黄（四钱）

苍白术各（五钱）肥知母（五钱）青防风（四钱）生姜一块（打）咸附子（三钱）（生用勿泡）

【佐景按】我见历节案，乃联想及一笑话焉。有贫夫妇二人，伉俪甚笃，夫病历节，呻吟未已，妇随夫唱，亦病历节。既病，不能外出营生。语谓坐吃山空，夫妇积欠房金重重，安得医药之资。一日闻师常施诊贫病，二人跬步伛偻，求诊。师同饮以桂枝芍药知母汤，先后二诊五剂，收效颇捷。后此夫妇之二房东来告曰：“二人病已大减能行动矣，更不料其乘夜但携什物，不问房金走也。”呵呵。

【曹颖甫曰】肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤，其剧者宜乌头汤。尝治一吴姓男病，予用净麻黄（三钱），生白芍（三钱），生绵芪（三钱），炙甘草（三钱），乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。

3.膝盖酸楚例

【姜佐景医案】张先生，住静安寺路润康村一六八号。

天时与疾病有密切之关系，尤以宿恙为然。刻诊脉苔均和，惟右腿按之尚觉微痛，再拟桂枝芍药知母汤主之。

川桂枝（三钱）净麻黄（一钱）青防风（一钱）大白芍（三钱）（酒炒）生白术（三钱）熟附片（一钱）知母（二钱）生甘草（二钱）生姜（一片）

【姜佐景按】张聿修先生病右腿膝盖关节处酸楚，不堪长日行走，曾历三四年矣，屡治未愈。今年请治于西医，服药注射达五月之久，亦未见功。而心悸、头眩、纳呆、便结、遗精、溲混，诸恙迭作。不得已问治及下工。以情不可却勉治之。余先用芳香之剂开其胃纳，缓下之剂（制川军不可省）通其大便，继用炙甘草汤安其心脏，仿十全大补意补其脑力，又以桂枝加龙骨牡蛎止其遗精，五苓散利其小便，如是诸恙愈而神振矣。乃以桂枝芍药知母汤治其腿部酸楚，我以为是即历节之类也。投之，酸楚果减，有时且觉全除。张君喜不自胜，不知何以谢吾。

适时值节气届临，天雨潮湿，张君之患处又觉微发，故本案脉案中“天时与疾病有密切之关系”云者，即指此而言也。余初与张君言此，君似不信，因有西医之言为先入之见故也。后注意考察，果于天雨之先一日即发微微酸楚，而旧历大节气之前后尤显，张君乃信服。夫宿恙与天时关系之密切，乃铁一般之事实，诚以天时变则空气之组织成分亦变，人生空气之中，无异鱼居水中，息息相关，无时或休故也。此义至关重要，特借本案表之。

张君之宿恙虽随天时之转变时愈时微发，但我则秉不折不挠之精神，为君立方，君亦出再接再厉之毅力，依我服药。现方日向痊愈程中，总冀人定以胜天也！

4.关节炎例

患者为二十岁未婚女性，初诊是一九五三年八月十八日。

该患者生后四十天时因肠套叠而进行过手术治疗。另外从幼时起经常患扁桃体炎。这次患病从一九五二年的十月开始，最初为左侧膝关节疼痛，运动时则隐隐作痛。一九五三年一月左侧膝关节疼痛得不能坐下，在某大学附属医院被怀疑是结核性关节炎，至五月中旬，右侧关节也出现轻度疼痛。

另外，有时心悸，呼吸困难，喉咙有堵塞感。

脉象，右侧缓但有力，左侧沉细弱。右侧轻微胸胁苦满，腹直肌上部稍有拘挛。

左侧膝关节下方轻微肿胀，大腿下部内侧肌肉略变瘦，小腿轻度浮肿。右膝关节未见肿胀。月经正常，大便一天一次。

我投予桂枝芍药知母汤治疗。一个月后虽然觉得肿胀有轻微减轻，但没有明显变化。到了第二年一月，稍微能坐下来，但又诉大便干硬，排出困难。于是投予桂枝芍药知母汤合四物汤治疗，便秘有好转，但又出现食欲减退、胸闷有堵塞感，又按照原治疗方案，给予桂枝芍药知母汤，并嘱其多食海藻类和生蔬菜，大便变得通畅了。到了四月，病情大有好转，几乎没有异常的感觉了。

但是患者恐怕病情复发，一直在休息并持续服药，直至十二月。

约一年半后的一九五六年五月，因又感觉轻微的疼痛而来诊，又服药一个月。后来再未出现异常。

桂枝芍药知母汤和大防风汤常用于慢性关节炎，两方之证鉴别起来有困难，临床上宜于前方治疗一段时间无效时，换用后方。

5.红斑狼疮例

马某，女，52岁，兰州铁道学院职工，关节疼痛、浮肿、贫血，肝功损害，尿中长期蛋白(++)～(+++)，潜血(++)～(+++)，血压24/13.3kpa(180/100mmHg)，经常发烧、遇感冒则热达39～40℃，血沉98mm/h。曾在北京等地多次住院诊治，确诊：系统性红斑狼疮。患者长期服用激素，已现满月脸及向心性肥胖，体质极度虚弱。余诊脉，见两脉弦紧数，尺脉较弱，舌红胖大，苔黄厚腻，中医辨证属风湿兼热入里，久病入络，殃及肝肾。方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g、白芍10g、知母10g、干姜6g、甘草6g、防风12g、麻黄10g、白术10g、附片6g、生地黄12g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、黄连6g、黄芩10g、大黄6g，水煎服，一日1剂。服20剂后，ALT由128U/L降至48U/L，尿蛋白降至(+)，尿潜血(-)。上方加黄芪30g、丹参30g，共研为末，过箩，炼蜜为丸，6g重，日服3次，每次1丸，温开水冲服。半年后患者来诊，谓自服药以来，病情尚属稳定，未曾大发，体温正常，近日血沉单示36mm/h。中医谓：“治风先治血，血行风自灭。”余在治疗自身免疫性疾患时，常用活血化瘀之药而获效。

按:考《金匮》“桂枝芍药知母汤”一方治疗风湿性、类风湿性关节炎可谓医者皆知也，《金匮》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，说明此汤剂所治之证候除了关节肿胀、疼痛外，尚有身体魁羸、头眩短气、温温欲吐等。笔者积40年之临床经验，每遇自身免疫性疾患，如红斑狼疮、紫癜肾、干燥综合征、类风湿性关节炎、亚急性变应性败血症等，询问上述证候，每多有之，投桂枝芍药知母汤亦每多见效。2000年（庚辰）秋，曾治疗系统性红斑狼疮2人，均采用以桂枝芍药知母汤为主之加减方治疗皆获显效。

6.结节性红斑例

伍某，女性，35岁，2011年3月底，患者无明显诱因出现发热，体温最高39℃，双下肢出现散在红斑硬结，直径1～2cm。以伸侧为主，有压痛及肤温增高，并伴有明显关节疼痛。4月2日，在我市某三甲医院住院，查血常规：NE76.3%，胸片：右肺中叶感染。CRP40mg/L，ESR51mm/ L，RP、ANCA四型均为阴性。诊断为：①结节性红斑，②右肺中叶感染。予抗感染治疗，并使用激素。治疗后体温明显下降。4月12日停用激素，出院。

其父母曾因复发性口腔溃疡请黄师诊治，以甘草泻心汤治疗，皆愈。故4月15日前来就诊。当时仍有低热，咳嗽，痰稠，双下肢散在暗红色的斑块硬结，疼痛不可触摸，伴关节疼痛。黄师认为此历节痛，风寒湿热杂至。当予桂枝芍药知母汤合木防己汤。处方如下：桂枝15克，赤芍60克，知母20克，麻黄15克（先煎），白术30克，薏苡仁90克，防风15克，石膏90克（包煎），甘草30克，附子12克，防己24克，4剂。

4月19日复诊，已无发热，咳嗽减少，红斑结节疼痛有所减轻，唯难以入睡仍守原方，麻黄减至12克，桂枝加至20克，附子增至25克处方如下：桂枝20克，赤芍30克，知母20克，麻黄12克（先煎），白术30克，防风20克，防己24克，附子25克，甘草30克，薏苡仁，60克，石膏120克（包煎）

继续守方治疗，患者已无发热，结节红斑逐步消退，压之尚余轻痛。其间患者无明显心悸，睡眠亦改善，麻黄遂以最大量加至18克。至5月20日复诊时，结节、疼痛已微，仍遗留褐色斑块。原方去薏苡仁，加桃仁、牡丹皮。

按：《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。称之为风湿三方。更有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方，各有侧重。而桂枝芍药知母汤又是诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥，使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰：“此方乃通治风寒湿邪之法，非专为瘦人而设也。”临床运用此方，我喜与木防己汤合用。木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈。木防己汤主之。”此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案，其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之，均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》吴氏谓：“石膏少用万不见效。”该案“前后共用石膏百斤之多”，吴氏治痹是活用了仲景此方。用木防己汤合桂枝芍药知母汤也取防己利湿而清热，与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热，制温药之燥也。

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